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高校版
高等教育资助申请表
学校名称：
申请时间：年月
学生
基本
情况
姓名
性别
出生日期
身份证号
入学年月
班级
民族
联系电话
家庭地址
是否申请
教育资助
□是□否
银行卡开户行名称
社保卡（银行卡）号
主要家庭
成员
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
年收入
（元）
健康
状况
共同生活家庭人口数（人）
家庭年人均收入（元）
申请教育资助的原因
简要说明：
家庭经济情况若为特殊类型请勾选
□原建档立卡类□低保□残疾□孤儿□事实无人抚养□特困救助供养□残疾人子女□重点困境儿童□烈士子女□低保边缘□其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难
承诺及授权
申请人及监护人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。同时授权教育部门可通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。该授权当学年内有效。
学生签字：所有监护人签字：年月日
****************以下由学校填写****************
学生经济情况认定
班级评议
评议小组意见：□特殊困难□困难□一般困难□不困难
评议小组成员签名：
认定小组审核
□同意班级评议意见□建议调整为：
组长签名（盖章）：
公示时间：月日至月日，共2天。
年月日
领导小组意见
□同意认定小组意见□建议调整为：
组长签名（盖章）：
公示时间：月日至月日，共5天。
资助项目评审情况
资助项目评审小组意见
□享受最高标准高校国家助学金（4400元/学年）
组长签名（盖章）：
□享受平均标准高校国家助学金（3300元/学年）
□享受最低标准高校国家助学金（2200元/学年）
□享受免学费，具体为元。
□享受校内或其他资助，具体为：
领导小组决定意见
□同意评审小组意见□建议调整为：
组长签名（盖章）：
（加盖学校公章）
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