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2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理相关试题解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题

1.根据国家医保局相关规定，定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议有效期通常为（）年。

A.一

B.二

C.三

D.四

2.在DRG支付方式下，影响定点医疗机构医疗费用支付的关键因素是（）。

A.实际发生的总费用

B.医疗服务项目的数量

C.病案首页填报的疾病诊断和操作编码

D.患者的自付比例

3.医保定点医疗机构必须按照规定使用医保基金支付范围的药品和医疗服务项目，不得使用（）。

A.经物价部门批准的收费项目

B.国家卫健委推荐的临床路径中的项目

C.未纳入医保目录的药品或项目

D.进口药品但必须是临床必需的

4.定点医疗机构因违反医保协议，导致医保基金损失，根据协议约定和相关规定，可能需要承担的责任形式不包括（）。

A.赔偿损失

B.罚款

C.暂停医保结算

D.取消定点资格的直接处罚

5.医保结算系统支持定点医疗机构通过（）提交医疗费用结算信息。

A.纸质病案直接递交

B.电子病历系统自动推送

C.电话口头申报

D.医务人员现场手工录入

6.“分解住院”是指患者本可一次住院治疗完成，却因不合理的安排而（）住院。

A.提前出院又重新入院

B.中途转院又返回原院

C.被不同科室分别收治

D.住院时间明显超过病情所需

7.在医保基金使用监督管理中，对定点医疗机构的检查和抽查主要由（）负责组织实施。

A.卫生健康委员会

B.医保经办机构

C.财政部门

D.审计部门

8.定点医疗机构应建立内部医保管理制度，明确各部门和岗位的（）。

A.医疗技术水平

B.服务收费标准

C.医保政策执行和费用审核职责

D.患者接待流程

9.国家医保信息平台的主要功能不包括（）。

A.医保关系管理

B.医疗费用结算

C.医疗服务质量评估

D.基本公共卫生服务管理

10.对于医保目录内的药品，定点医疗机构在执行医保支付政策时，通常遵循的原则是（）。

A.自主定价，医保按比例支付

B.按照通用价格，医保按目录支付

C.优先使用高价药品，医保按比例支付

D.限制使用进口药品，医保按低价支付

二、多项选择题

1.以下哪些行为属于定点医疗机构常见的欺诈骗保行为？（）

A.将属于个人自付的费用串换为医保支付

B.为非医保患者开具医保发票

C.按照医保目录内药品目录使用药品

D.虚设医疗服务项目

E.通过虚假住院记录骗取医保基金

2.定点医疗机构服务协议通常包含哪些主要内容？（）

A.服务范围和资质要求

B.医保目录和支付标准执行

C.医疗服务质量和管理要求

D.医保费用审核和结算流程

E.欺诈骗保行为的处罚条款

3.在DRG/DIP支付方式改革下，定点医疗机构需要重点关注的管理环节包括（）。

A.病案首页数据质量管理

B.医疗服务行为规范

C.医疗费用成本控制

D.卫生技术人员配备

E.医保政策内部培训宣贯

4.定点医疗机构落实医保协议管理，需要建立哪些机制？（）

A.定期自查自纠机制

B.医保政策内部培训机制

C.违规行为举报处理机制

D.与医保经办机构沟通协调机制

E.医保费用异常监测机制

5.以下哪些属于定点医疗机构应向医保经办机构报告的信息？（）

A.医保政策执行情况

B.卫生技术人员变更情况

C.医疗费用支出结构

D.发生的重大医疗安全事件

E.医保基金使用存在的主要风险

三、判断题

1.所有进入医保目录的药品，定点医疗机构都可以随意定价并按目录比例收费。（）

2.定点医疗机构的医保结算数据必须通过国家医保信息平台提交。（）

3.即使医保政策允许，定点医疗机构也不应主动诱导患者使用高价药品或服务项目。（）

4.在医保协议中，对于违约行为的处理方式只有罚款一种。（）

5.定点医疗机构内部不同科室之间的转诊，不属于医保协议管理范畴。（）

6.根据“按病种分值付费”（DRG）方式，医疗机构治疗同一种疾病，无论实际成本如何，获得的医保支付金额都是固定的。（）

7.定点医疗机构发现医保系统中存在自身录入错误的数据，可以自行直接修改。（）

8.构成医保基金使用纠纷时，定点医疗机构和医保经办机构可以通过协商、调解等方式解决。（）

9.定点医疗机构的管理人员不需要了解医保政策，只要医生按规范诊疗即可。（）

10.“过度诊疗”是指超出患者实际病情需要，提供不必要的医疗服务或检查。（）

四、简答题

1.简述定点医疗机构在执行医保目录管