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医药卫生膝关节病历模板

一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

右（或左）膝关节疼痛伴活动受限[X]年/月/周，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确的外伤史，如扭伤、摔倒等）出现右（或左）膝关节疼痛，疼痛性质为隐痛、刺痛、胀痛或酸痛等（详细描述），程度为轻度、中度或重度（可采用视觉模拟评分法VAS评分，如VAS3分，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛初始时不影响日常活动，未予重视及特殊处理。

随着时间推移，疼痛逐渐加重，活动时疼痛明显，尤其是上下楼梯、蹲起、长时间行走或站立后疼痛加剧，休息后可稍有缓解。部分患者可能伴有膝关节肿胀，肿胀程度不一，可描述为轻度肿胀，膝关节周围皮肤稍隆起；或中度肿胀，膝关节轮廓变模糊；重度肿胀时膝关节明显膨隆。肿胀一般在活动后加重，晨起时相对减轻。

患者还可能出现膝关节弹响，多在屈伸膝关节时出现，可描述为清脆的单声弹响或沉闷的多声弹响。有时会感觉膝关节卡顿，即屈伸过程中突然出现活动受限，需晃动膝关节或改变姿势后才能继续活动。

近期[具体时间]，患者因劳累、受凉或外伤等因素，膝关节疼痛症状明显加重，VAS评分达[X]分，肿胀也较前明显，活动受限进一步加剧，行走困难，甚至无法自行上下楼梯，严重影响日常生活。

患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可（或有精神欠佳、食欲减退、睡眠差等情况需详细描述），大小便正常，体重无明显变化（或有体重减轻或增加情况需说明具体数值）。

既往史

患者既往体健（或有其他疾病史），曾患[具体疾病名称]，如高血压，于[诊断时间]诊断，目前规律服用[具体降压药物名称]，血压控制在[具体血压范围]；糖尿病，于[诊断时间]诊断，采用[治疗方式，如饮食控制、口服降糖药、胰岛素注射]治疗，血糖控制情况[良好/一般/欠佳，可列举具体血糖值]。

否认冠心病、脑血管疾病等重大疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

患者出生并居住于[具体地区]，生活环境良好。无吸烟史（或有吸烟史，吸烟[X]年，平均[X]支/天，是否已戒烟及戒烟时间），无饮酒史（或有饮酒史，饮酒[X]年，平均[X]两/天，是否已戒酒及戒酒时间）。工作环境无明显有害物质接触史，生活规律，饮食均衡。

家族史

家族中无遗传性疾病史（或有遗传性疾病史，如家族中有多人患骨关节炎、类风湿关节炎等，需详细描述患者与患病亲属的关系及患病情况），无传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏次数]次/分，呼吸：[具体呼吸次数]次/分，血压：[收缩压/舒张压]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部检查

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

5.脊柱及四肢检查

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛，活动正常。右（或左）膝关节明显肿胀，皮肤温度稍高（或正常），肤色正常或稍红。膝关节周围压痛明显，以[具体部位，如内外侧关节间隙、髌前、股四头肌附着点等]为著。

浮髌试验[阳性/阴性]，若阳性提示膝关节腔内有较多积液；抽屉试验[阳性/阴性]，阳性提示前交叉韧带或后交叉韧带损伤；侧方应力试验[阳性/阴性]，阳性提示内外侧副韧带损伤；麦氏征[阳性/阴性]，阳性提示半月板损伤。

膝关节活动度：主动屈伸范围为[起始角度][终止角度]°（正常膝关节屈伸范围为0135°左右），被动屈伸时疼痛加剧，活动受限。股四头肌肌力[肌力等级，如Ⅳ级，正常为Ⅴ级]，肌张力正常。双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好。

家族史

家族中无类似膝关节疾病患者，无其他遗传性疾病及传染病史。

专科检查

1.视诊

右（或左）膝关节外观肿胀，较对侧明显增粗，皮肤无破损、皮疹，可见轻