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护理业务查房记录(病区)

一、查房基本信息

查房时间：[具体时间]

查房地点：[具体病区护士站或病房]

参加人员：护士长、责任护士、实习护士及相关科室护理骨干

二、患者基本情况

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“[主要诊断疾病名称]”于[入院时间]收入本科室。患者自发病以来，精神状态[描述精神状态，如较差、一般等]，食欲[描述食欲情况，如欠佳、正常等]，睡眠[描述睡眠状况，如入睡困难、睡眠尚可等]，大小便[描述大小便情况，如正常、便秘等]。

既往史：患者有[列举既往所患疾病，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，一直规律服用[列举所用药物名称及剂量]，病情控制[描述控制情况，如良好、欠佳等]。

过敏史：对[列举过敏药物或食物等]过敏。

个人史：吸烟[具体年限]，平均[X]支/天；饮酒[具体年限]，平均[X]两/天。

家族史：家族中[描述家族遗传相关疾病情况，如无遗传性疾病、有高血压家族史等]。

三、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征

体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[具体脉搏次数]次/分，呼吸：[具体呼吸次数]次/分，血压：[收缩压/舒张压数值]mmHg。生命体征基本[描述是否平稳，如平稳、不稳定等]，但[如有异常情况需详细说明，如血压波动较大等]。

2.一般状况

神志清楚，精神[再次强调精神状态]，营养状况[描述营养情况，如中等、消瘦等]，发育正常，自主体位，查体合作。

3.专科情况

[详细描述专科相关的身体状况，以手术患者为例]手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤[描述皮肤情况，如红肿、正常等]，有[描述疼痛程度，如轻度、中度等]疼痛，可耐受。引流管通畅，引出[描述引流液的颜色、性质、量，如血性液体，约[X]ml等]。肢体活动[描述肢体活动情况，如自如、受限等]，肌力[描述肌力等级]。

（二）心理社会评估

患者对疾病知识了解[描述了解程度，如较少、一般等]，存在[列举患者的心理问题，如焦虑、恐惧等]情绪，主要担心[详细说明患者担心的问题，如手术效果、疾病预后、医疗费用等]。家属对患者关心[描述家属关心程度，如关心、一般等]，经济状况[描述经济情况，如良好、一般等]，能够支持患者的治疗。

（三）实验室及辅助检查评估

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。[分析检查结果，如白细胞计数升高提示可能存在感染等]

生化检查：肝功能、肾功能、电解质等指标[描述检查结果是否正常，如基本正常、部分指标异常等]，[如有异常需详细说明，如血糖[具体数值]mmol/L，高于正常范围等]。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。[分析凝血功能情况，如凝血功能正常、异常等]

2.辅助检查

[列举相关的辅助检查项目，如X线、CT、B超等]X线检查提示[描述检查结果，如肺部纹理增粗等]；CT检查显示[详细描述CT检查结果，如肝脏占位性病变等]；B超检查发现[描述B超检查结果，如胆囊结石等]。

四、护理诊断

1.疼痛：与[导致疼痛的原因，如手术切口、疾病本身等]有关。

依据：患者主诉[描述疼痛的具体情况，如切口处疼痛，呈[性质，如刺痛、胀痛等]，疼痛评分[具体评分]分]。

2.焦虑：与[导致焦虑的原因，如疾病预后、手术风险等]有关。

依据：患者表现出[描述焦虑的具体表现，如坐立不安、失眠、反复询问病情等]，交谈中表达了对[具体担心的问题]的担忧。

3.有感染的危险：与[导致感染的因素，如手术切口、留置引流管等]有关。

依据：手术切口为开放性伤口，留置引流管增加了感染的机会，患者机体抵抗力[描述抵抗力情况，如较弱等]。

4.知识缺乏：缺乏[相关疾病知识，如疾病治疗、康复护理等]方面的知识。

依据：患者及家属对[列举缺乏了解的内容，如疾病的饮食注意事项、康复锻炼方法等]询问较多，表现出对相关知识的不了解。

5.潜在并发症：[列举可能出现的并发症，如出血、深静脉血栓形成等]。

依据：手术创伤可能导致出血，患者卧床时间较长增加了深静脉血栓形成的风险。

五、护理目标

1.疼痛

在[具体时间]内，患者疼痛评分降至[具体评分]分以下，能有效配合治疗和护理。

2.焦虑

在[具体时间]内，患者焦虑情绪缓解，表现为[描述缓解的具体表现，如情绪稳定、睡眠改善等]。

3.有感染的危险

患者住院期间未发生感染，表现为体温正常，切口无红肿、渗液，引流液正常。

4.知识缺乏

在[具体时间]内，患者及家属能够掌握[列举需要掌握的知识内容，如疾病的饮食要求、康复锻炼方法等]。

5.潜在并发症

及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发