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血液病毒感染检查

血液病毒感染检查体检表格

姓名：________________________________________________________

性别：_____________________________年龄：________________

联系电话：__________________________电子邮件：___________________

请根据以下表格内容，回答检查问题：

1.既往病史

-有无曾经患有任何疾病？

-是否曾接受过输血或血液制品？

-是否曾经使用过注射毒品？

-是否有性传播疾病的历史？

2.症状

-您是否曾出现过以下症状中的任何一个或多个？

-乏力、疲劳

-恶心、呕吐

-黄疸（黄疸是指皮肤和眼球发黄）

-肝脾肿大

-骨或关节疼痛

-不明原因的体重减轻

-皮肤瘙痒或红斑

-反复发作的发热

-不明原因的头痛或头晕

-其他症状（请注明）：_____________________________

3.血液检查

-是否曾经接受过以下任何一种或多种血液检查？

-乙肝病毒（HBV）感染检测（乙肝表面抗原，乙肝表面抗体，乙肝e抗原等）

-丙肝病毒（HCV）感染检测

-人免疫缺陷病毒（HIV）感染检测

-人T细胞淋巴病毒（HTLV）感染检测

-梅毒感染检测

-其他病毒感染（请注明）：_____________________________

4.家族史

-是否您的亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有任何与血液病毒感染相关的疾病？

5.饮食习惯

-您是否有以下饮食习惯？

-经常食用未煮熟的海鲜或生肉食品（例如刺身）？

-饮酒频率以及每次饮酒的量和种类？

-其他不健康的饮食习惯（请注明）：_____________________________

6.生活方式

-您是否有以下生活方式？

-是否有您的伴侣与其他人同居或有多个性伴侣？

-是否有性行为不安全，如不使用安全套？

-是否与其他感染者共用注射器或针头？

-是否有其他危险行为（请注明）：_____________________________

请将填写好的表格通过邮件发送至提供的电子邮件地址，我们将根据表格中的情况为您安排相应的检查，并在检查结果出来后与您联系。

注意：本表格仅作为筛查和参考使用，具体检查项目和诊断需要专业医生进一步评估和判断。