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护理问题及措施3三、护理问题及措施护理查房脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。患者目前无明显头痛症状护理评价三、护理问题及措施护理查房生活自理能力丧失与偏瘫、医源性限制有关口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。患者目前无明显头痛症状护理评价护理目标：患者住院期间生活护理能够满足三、护理问题及措施护理查房皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关建立翻身卡，Q2H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。患者住院期间皮肤完整护理评价护理目标：患者皮肤完整无破损三、护理问题及措施护理查房营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。患者生化示白蛋白值正常护理评价护理目标：患者各种营养生化指标改善三、护理问题及措施护理查房肢体活动障碍与偏瘫有关保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。护理评价护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。三、护理问题及措施护理查房语言沟通障碍与失语有关。向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。能与患者进行基本的沟通护理评价护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求三、护理问题及措施护理查房坠床的危险与肢体偏瘫有关使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。住院期间未发生坠床护理评价护理目标：患者住院期间无坠床发生三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300；15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生消化道出血。及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量。潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关护理业务查房分类一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；按查房性质分二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。护理业务查房分类质量查房04健康教育查房05护理科研查房整体护理查房06管理查房等07个案护理查房01教学查房02重危急救查房03按形式和内容分护理业务查房分类按护理能级分护理组长/责任护士查房护士长查房护理部查房02ARTP护理业务查房准备护理业务查房准备护理业务查房人员护理业务查房时间护理业务查房重心护理业务查房准备选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。护理业务查房人员护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加。护理业务查房时间010203护理部业务查房每月1次,每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。查房时间30-40分钟，其中责任护士报告病历时间限制8分钟。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下