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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理制度解析试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在题号后括号内）

1.根据医保管理规定，定点医疗机构与医保经办机构签订的协议有效期通常为（）。

A.一年

B.两年

C.三年

D.五年

2.以下哪种行为不属于定点医疗机构常见的违规结算行为？（）

A.挂床住院

B.按实际住院天数结算费用

C.将非医保目录项目分解为多个医保目录项目结算

D.串换药品与医疗服务项目

3.医保智能监控系统主要通过分析哪些数据来筛查定点医疗机构的异常行为？（）

A.病人基本信息

B.医疗费用数据、服务行为数据

C.医生个人信息

D.医院财务数据

4.定点医疗机构发现医保经办机构提出的审核质疑时，通常的处理途径是（）。

A.拒绝沟通，等待结果

B.积极收集证据，与医保经办机构进行沟通解释

C.立即暂停相关医疗服务

D.将问题直接转嫁给患者

5.根据规定，定点医疗机构提交的病案资料应至少保存（）。

A.1年

B.3年

C.5年

D.10年

6.在DRG/DIP支付方式改革下，定点医疗机构的行为重点从过去的“量”向（）转变。

A.“质”

B.“费”

C.“数”

D.“名”

7.药品/耗材集中带量采购政策对定点医疗机构的直接影响是（）。

A.降低采购成本

B.增加采购难度

C.改变支付方式

D.减少医疗服务量

8.定点医疗机构内部负责医保管理工作的部门或岗位通常称为（）。

A.医保科/医保办

B.财务科

C.医务科

D.院办

9.医保部门对定点医疗机构进行现场检查时，其主要的目的是（）。

A.收取检查费用

B.了解医院运营情况

C.发现并纠正违规行为，确保政策落实

D.评估医院医疗技术水平

10.定点医疗机构必须按照要求上传医疗费用数据，这体现了（）原则。

A.依法合规

B.数据共享

C.医疗自主

D.医保目录优先

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在题号后括号内）

1.任何符合条件的医疗机构都可以申请成为医保定点医疗机构。（）

2.定点医疗机构有权自主决定是否执行医保部门下发的支付标准。（）

3.患者在定点医疗机构发生的所有诊疗费用都可以通过医保报销。（）

4.医保部门对定点医疗机构的监督检查主要是通过飞行检查这种方式进行的。（）

5.定点医疗机构因自身管理不善导致医保基金损失的，应承担相应责任。（）

6.病历首页信息是医保费用审核和结算的重要依据。（）

7.定点医疗机构可以为了提高收入，将医保目录内的药品主动推荐给非医保参保患者使用。（）

8.医保个人账户资金可以用于支付定点医疗机构的诊疗费用。（）

9.定点医疗机构与医保经办机构签订的协议是双方权利义务的依据。（）

10.随着信息化发展，医保智能监控系统将逐步取代人工审核。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构申请成为医保定点需要履行的基本程序。

2.请列举至少三种定点医疗机构在医疗行为方面需要遵守的规范。

3.定点医疗机构如何配合医保部门的监督检查工作？

4.在日常管理中，定点医疗机构应如何进行医保政策内部培训？

四、案例分析题

某定点医疗机构发现，某科室医生在为一位住院患者开具治疗时，存在将一项属于医保乙类目录的药品更换为丙类目录药品，但费用未相应减少，仍在乙类标准下结算的情况。请分析该行为可能存在的问题，并简述医疗机构应如何处理此事。

试卷答案

一、选择题

1.C

2.B

3.B

4.B

5.C

6.A

7.A

8.A

9.C

10.B

解析

1.定点医疗机构与医保经办机构签订的协议有效期并非固定不变，但常见的有效期是三年。虽然有些地区或情况下可能是一年或两年，但三年是较普遍的期限。选项C最符合常规。

2.按实际住院天数结算费用是符合规定的正常结算行为。挂床住院、分解项目、串换项目均属于违规行为。故选B。

3.医保智能监控系统主要依靠大数据分析技术，对定点医疗机构的医疗费用数据、服务行为数据（如病种、药品使用、住院天数、手术操作等）进行关联分析和规则筛查，以发现潜在的违规风险。选项A、C、D都是数