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急性胃溃疡合并出血诊疗指南

目录

CATALOGUE

01

诊断与评估

02

急诊处置措施

03

药物治疗方案

04

并发症管理

05

术后监护要点

06

预防与随访

PART

01

诊断与评估

轻度出血

表现为黑便或少量呕血，生命体征稳定，血红蛋白下降幅度较小，无周围循环衰竭表现，可通过药物保守治疗控制。

中度出血

重度出血

出血严重程度分级

呕血或黑便频率增加，伴有轻度休克症状如心率增快、血压轻度下降，血红蛋白显著降低，需密切监测并考虑内镜下止血干预。

大量呕血或便血，出现休克症状如意识模糊、血压显著下降、尿量减少，血红蛋白急剧下降至危急值，需紧急输血及内镜或手术止血。

常见于肝硬化患者，出血量大且迅猛，内镜下可见食管下端迂曲扩张的静脉团，需与胃溃疡出血区分。

食管静脉曲张破裂出血

多由药物或应激因素诱发，内镜下表现为弥漫性黏膜糜烂或浅溃疡，出血范围广泛但深度较浅。

急性胃黏膜病变

出血常为持续性或反复性，内镜下可见不规则溃疡伴边缘隆起，病理活检可确诊。

胃癌出血

鉴别诊断要点

活动性出血征象

尽管积极补液仍无法维持血压，需紧急内镜评估出血源并止血。

血流动力学不稳定

高风险溃疡特征

如Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级溃疡（可见血管裸露或血痂附着），需内镜下干预以防再出血。

呕血、持续黑便或血红蛋白进行性下降，需内镜明确出血部位并实施止血治疗。

急诊内镜检查指征

PART

02

急诊处置措施

液体复苏策略

目标导向性补液

根据中心静脉压（CVP）、尿量及乳酸水平动态调整补液速度，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h。

输血指征与成分输血

血红蛋白＜70g/L或活动性出血伴休克时输注浓缩红细胞，血小板＜50×10⁹/L或凝血功能障碍时补充新鲜冰冻血浆或血小板。

晶体液与胶体液选择

优先使用平衡盐溶液等晶体液快速扩容，必要时联合羟乙基淀粉等胶体液维持有效循环血量，避免过度稀释性凝血功能障碍。

03

02

01

内镜下止血技术

热凝固止血

通过双极电凝、氩离子凝固术（APC）等热能使组织蛋白变性，封闭出血血管，适用于喷射状出血或可见血管残端。

局部药物注射

在出血周围注射肾上腺素（1:10,000稀释）收缩血管，联合硬化剂（如聚桂醇）促进血栓形成，降低再出血风险。

机械止血

采用止血夹（Hemoclip）直接夹闭出血点或钛夹封闭深部溃疡基底，尤其适用于动脉性出血或较大血管暴露。

首剂80mg静脉推注后持续输注（8mg/h），抑制胃酸分泌，稳定血痂，减少再出血发生率。

血管活性药物应用

质子泵抑制剂（PPI）静脉给药

奥曲肽25-50μg/h静脉泵入，降低门脉压力及胃肠道血流，适用于高风险溃疡或合并门脉高压患者。

生长抑素及其类似物

特利加压素2mgq4-6h静脉注射，通过收缩内脏血管减少出血，需联合硝酸甘油以减轻心血管副作用。

血管加压素衍生物

PART

03

药物治疗方案

质子泵抑制剂选择

作为一线质子泵抑制剂，其强效抑酸作用可快速提升胃内pH值，促进溃疡面止血并减少再出血风险，推荐静脉给药以迅速起效。

奥美拉唑

适用于肝功能异常患者，因其代谢途径不受肝酶影响，安全性较高，需根据出血严重程度调整剂量。

泮托拉唑

抑酸效果更强且作用持久，尤其适用于高风险出血患者，可显著降低内镜治疗后的再出血率。

艾司奥美拉唑

黏膜保护剂使用

硫糖铝混悬液

在溃疡表面形成保护膜，隔离胃酸侵蚀，同时刺激局部前列腺素合成以加速黏膜修复，需空腹服用以增强疗效。

瑞巴派特

兼具黏膜保护和轻度抑菌作用，但需注意长期使用可能引起的铋蓄积风险，疗程一般不超过数周。

通过增加胃黏液分泌和改善微循环，直接促进溃疡愈合，适用于合并黏膜糜烂的广泛性病变患者。

胶体铋剂

内镜确诊后立即启动

在高耐药率地区，建议行药敏试验指导克拉霉素或左氧氟沙星的选用，避免经验性治疗失败。

抗生素耐药性检测

后续疗效验证

根除治疗结束后需通过尿素呼气试验或粪便抗原检测确认疗效，确保细菌彻底清除以减少并发症风险。

对于活动性出血稳定后的患者，应尽早采用含铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌，以降低溃疡复发率。

幽门螺杆菌根除时机

PART

04

并发症管理

再出血预防措施

持续静脉注射质子泵抑制剂（PPI），维持胃内pH值＞6，促进血小板聚集和凝血功能，降低再出血风险。对于高风险患者，可联合使用生长抑素类似物以减少内脏血流。

药物干预与抑酸治疗

内镜下止血后管理

病因控制与生活方式调整

对已行内镜下止血（如钛夹、电凝或注射治疗）的患者，需严格监测生命体征及血红蛋白变化，24小时内禁食并逐步过渡至流质饮食，避免机械性刺激溃疡面。

根除幽门螺杆菌感染（采用标准四联疗法），停用非甾体抗炎药（NSAIDs），指导患者避免饮酒、辛辣食物及精神应激，减少黏膜损伤