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重症监护病房护理流程标准操作

重症监护病房（ICU）作为集中救治危重患者的核心区域，其护理工作的专业性、规范性与精细化程度直接关系到患者的治疗效果与预后。建立并严格执行标准化的护理流程，是保障医疗安全、提升护理质量的关键。本标准操作旨在为ICU护理实践提供系统性的指引，确保每一项护理行为都有章可循、有据可依。

一、患者转入与初始评估阶段

患者转入ICU是护理流程的起点，此阶段的核心目标是快速、准确地掌握患者病情，为后续治疗与护理奠定基础。

（一）接收准备

接到患者转入通知后，责任护士应立即与转出科室进行初步沟通，了解患者的主要诊断、生命体征、意识状态、已行治疗及特殊管路情况。同时，迅速准备相应的床单位、监护设备（心电监护仪、呼吸机、微量泵等）及抢救物品，确保设备功能完好，参数设置初步符合患者病情需求。环境准备方面，需调节病室温度与湿度至适宜范围，减少外界干扰。

（二）患者交接与初步评估

患者抵达后，医护双方需严格按照标准化交接流程（如SBAR或ISBAR沟通模式）进行信息交接，内容应涵盖患者身份确认、病史摘要、当前主要问题、治疗措施、过敏史及特殊注意事项。责任护士需立即对患者进行快速的初步评估：

1.生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，重点关注其动态变化趋势。

2.意识状态评估：采用GCS评分等工具，判断患者的清醒程度与神经系统功能状态。

3.气道评估：检查患者是否存在气道梗阻，有无人工气道及其类型、深度、固定情况，呼吸频率、节律、幅度及呼吸音。

4.循环评估：观察皮肤颜色、温度、湿度，毛细血管充盈时间，评估外周及中心静脉通路情况、液体种类及输注速度。

5.管路评估：全面检查各类引流管（如胸腔闭式引流管、胃管、尿管、各类术后引流管）的在位情况、引流液的颜色、性质和量，确保通畅固定。

（三）建立护理记录与初步干预

在完成初步评估后，责任护士应立即准确、完整地记录转入情况及评估结果。根据医嘱和患者状况，迅速执行必要的初始护理干预，如连接监护仪、吸氧、建立或确认静脉通路、采集血标本送检等。同时，注意为患者采取舒适且安全的体位，保护受压皮肤，做好保暖措施。

二、持续监测与生命支持阶段

ICU患者病情复杂多变，持续、精准的监测与有效的生命支持是此阶段护理工作的核心。

（一）生命体征与病情监测

1.常规监测：根据患者病情严重程度，设定合理的生命体征监测频次，通常为每15-60分钟一次，病情不稳定时需持续监测。监测数据应及时记录，并密切观察其趋势变化，发现异常立即报告医生。

2.专项监测：根据患者具体情况，进行有创动脉压、中心静脉压（CVP）、肺动脉压、颅内压（ICP）、心输出量等有创监测的护理。严格遵守无菌操作原则，妥善固定管路，防止脱出、堵塞或感染，准确记录监测数据并解读其临床意义。

3.实验室指标监测：密切关注血气分析、血常规、生化、凝血功能等检验结果，结合临床症状，评估患者内环境状态及器官功能，为治疗调整提供依据。

（二）呼吸功能支持与气道管理

1.人工气道护理：对于气管插管或气管切开患者，应妥善固定人工气道，每班检查并记录插管深度或气切套管位置。保持气道湿化充分，根据痰液性质和量，严格无菌操作下进行吸痰，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。定期监测气囊压力，维持在适宜范围，预防气道黏膜缺血坏死及误吸。

2.呼吸机管理：熟悉呼吸机各项参数的意义，密切观察患者与呼吸机的同步性，监测潮气量、气道压力、呼吸频率等指标。及时处理呼吸机报警，确保呼吸机正常运行。协助医生进行呼吸功能评估，如自主呼吸试验（SBT），为脱机拔管做好准备。

3.胸部物理治疗：对于存在肺部感染、排痰困难的患者，协助进行翻身、拍背、体位引流等胸部物理治疗，促进痰液排出，改善肺通气。

（三）循环功能维护与液体管理

1.血管活性药物使用护理：准确执行血管活性药物的医嘱，使用专用通路输注，采用微量泵精确控制速度。密切观察药物疗效及不良反应，如血压、心率变化，有无心律失常、局部皮肤坏死等。更换药物时，确保衔接顺畅，避免引起血流动力学波动。

2.静脉通路管理：严格无菌技术建立和维护静脉通路，首选中心静脉通路用于输注高渗、刺激性药物。定期评估静脉通路的必要性，及时拔除不再需要的导管，预防导管相关感染。

3.液体平衡管理：精确记录24小时出入量，包括尿量、引流量、呕吐量、出汗量及各种输入液体量。根据患者心、肺、肾等器官功能状态及血流动力学监测结果，协助医生调整补液方案，维持水、电解质及酸碱平衡。

（四）镇静镇痛与谵妄管理

对于需要镇静镇痛的患者，应根据医嘱使用合适的药物，并采用标准化评估工具（如RASS评分、BPS评分）动态评估镇静镇痛效果，个体化调整药物剂量，力求达到“最小有效剂量”和“最佳镇静深度”。同时，密切监测