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2025完整版医院感染管理制度(精选)

医院感染管理目的

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全和医疗质量，提高医院感染管理水平，依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和规范，结合医院实际情况，制定本制度。

医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会

由医院主要负责人任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成。委员会每季度召开一次会议，特殊情况可临时召开。主要职责包括：依据有关政策法规，制定医院感染管理工作计划、规章制度，并监督实施；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；对医院感染管理科拟定的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施进行审定；对医务人员进行预防和控制医院感染相关知识的培训和教育提出要求；对医院感染暴发事件进行调查、分析和提出处理建议；对医务人员职业卫生安全防护工作提出指导意见。

2.医院感染管理科

配备专职人员负责医院感染管理工作。具体职责为：负责医院感染监测，掌握医院感染动态，定期分析、报告监测结果；制定并组织落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和技术标准；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导和监督；对医院感染暴发事件进行调查、核实，提出控制措施并组织实施；对医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训和考核；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的资质进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

3.临床科室医院感染管理小组

由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。在科主任领导下开展工作，负责本科室医院感染管理的各项工作。包括：制定本科室医院感染管理措施并组织实施；对本科室工作人员进行医院感染预防与控制知识的培训；监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；负责本科室医院感染病例的监测，发现医院感染病例及疑似病例及时报告，并协助调查；对本科室的医院感染危险因素进行监测、分析，采取有效措施降低医院感染发病率；负责本科室医疗废物的分类收集、暂存及交接工作。

医院感染监测制度

1.医院感染病例监测

临床科室医师在诊疗过程中应及时发现医院感染病例，按照《医院感染诊断标准》进行诊断，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》上报医院感染管理科。医院感染管理科定期到临床科室收集、核实医院感染病例信息，对医院感染病例进行监测分析，包括感染部位、感染病原体、感染危险因素等。每月对医院感染发病率、例次发病率、部位感染率、病原体分布及其耐药性等进行统计分析，每季度向医院感染管理委员会汇报监测结果。

2.消毒灭菌效果监测

医院感染管理科定期对消毒灭菌效果进行监测。对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期进行，如含氯消毒剂应每日监测有效氯含量。对压力蒸汽灭菌器应进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，化学监测应每包进行，生物监测应每周进行一次，新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后方可使用。对紫外线灯应进行辐照强度监测，新灯辐照强度不得低于90μW/cm2，使用中的紫外线灯不得低于70μW/cm2，应每半年监测一次。

3.环境卫生学监测

对医院重点部门如手术室、重症监护室、产房、新生儿室、供应室无菌区、治疗室、换药室等的空气、物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测。每月进行一次空气、物体表面和医务人员手的细菌培养，当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。空气细菌菌落总数要求：层流洁净手术室、层流洁净病房≤10cfu/m3；普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、供应室无菌区、重症监护病房≤200cfu/m3；儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间≤500cfu/m3。物体表面和医务人员手细菌菌落总数要求：母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医务人员手，不得检出沙门菌；其他科室物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2，医务人员手细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

2.病房消毒隔离

病房应保持整洁，定时通风换气，每日至少2次，每次30分钟。地面应湿式清扫，遇污染时