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医院感控管理流程规范与培训资料

前言：医院感染控制的重要性与意义

医院感染，作为医疗服务过程中潜在的、却又极其重要的风险因素，直接关系到患者的诊疗安全、医疗质量的提升乃至医院的声誉与可持续发展。有效的医院感染控制（以下简称“感控”）不仅能够显著降低患者罹患感染性并发症的风险，减轻患者痛苦与经济负担，更是保障医护人员职业安全、减少医疗资源浪费、提升整体医疗服务水平的关键环节。在当前复杂多变的医疗环境下，耐药菌的不断涌现、新型病原体的潜在威胁，都对医院感控工作提出了更高、更严峻的要求。因此，建立健全并严格执行科学、规范的感控管理流程，加强全员、全程、全方位的感控知识与技能培训，是每一家医疗机构实现高质量发展的必然选择与核心保障。

一、医院感染控制管理组织架构与职责

（一）医院感染管理委员会

医院应成立由院长或分管副院长牵头，医务、护理、院感、检验、药学、后勤、各临床科室主任等多部门负责人组成的医院感染管理委员会。其主要职责包括：审议并批准医院感控工作的中长期规划和年度工作计划；制定和修订医院感控相关规章制度和技术操作规范；统筹协调各部门感控工作，定期召开会议，研究解决感控工作中存在的重大问题；保障感控工作所需的人力、物力和财力投入。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科是具体负责感控日常工作的职能部门，配备足够数量且具备相应资质的专职感控人员。其核心职责为：在医院感染管理委员会的领导下，具体组织实施各项感控计划；开展医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、耐药菌监测等，并进行数据统计、分析与反馈；对全院感控工作进行技术指导、监督检查与考核评价；组织开展感控知识培训与继续教育；参与疑似或确认医院感染暴发的调查与控制；负责消毒药械、一次性使用医疗用品等的购入审核与使用监管；提供感控咨询服务。

（三）科室感染管理小组

各临床科室、医技科室应设立科室感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，另选若干名业务骨干为组员。科室感控小组是感控工作在基层落实的关键，其职责包括：具体执行医院感控的各项规章制度和技术规范；组织本科室人员学习感控知识和技能；开展本科室的医院感染监测，及时发现和上报医院感染病例及暴发苗头；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物处理等各项感控措施的落实情况；定期对本科室感控工作进行自查自纠，并向医院感染管理科汇报工作。

二、医院感染控制核心流程规范

（一）手卫生规范

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须人人掌握、时时遵守。

1.洗手与卫生手消毒指征：

*直接接触患者前后，特别是接触黏膜、破损皮肤或伤口前后。

*进行无菌操作、接触清洁或无菌物品之前。

*暴露于患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*接触患者周围环境及物品后。

*处理药物或配餐前。

2.洗手方法（七步洗手法）：

*掌心相对，手指并拢相互揉搓：认真揉搓至少15秒。

*手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

*掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

*弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

*一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行。

*将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

*螺旋式揉搓手腕，交换进行。

*流动水冲洗干净，用干手巾或干手器干燥双手。

3.卫生手消毒：当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒。取适量消毒剂于掌心，按照七步洗手法揉搓至手部干燥。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用规范

个人防护用品是保护医护人员免受感染性因子伤害的屏障。

1.防护用品的种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。

2.选择原则：根据操作可能存在的感染风险程度选择合适的防护用品。例如，进行一般诊疗活动时，佩戴医用外科口罩和工作帽；接触患者血液、体液、分泌物时，需戴手套；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩，穿防护服。

3.使用规范：正确掌握各类防护用品的穿脱顺序和方法，确保防护有效，避免交叉感染。穿脱时注意手卫生，脱卸时避免接触污染面。

（三）医疗废物分类与处理流程

医疗废物管理不当可造成环境污染和职业暴露风险。

1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。分类放置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。

2.内部转运：由专人使用防渗漏、防遗撒的专用工具按规定路线、时间转运至医院暂存处。转运过程中防止流失、泄漏和扩散。

3.暂存与处置：医疗废物暂存处应符合规定