电子病历建立管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为规范电子病历的建立、使用和管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有医务人员、管理人员和电子病历系统。

第三条电子病历的建立和管理应遵循以下原则：

（一）合法性原则：电子病历的建立和使用应符合国家法律法规和医疗行业规范。

（二）真实性原则：电子病历应真实记录患者的诊疗过程，不得篡改、伪造。

（三）完整性原则：电子病历应全面、完整地反映患者的诊疗信息。

（四）安全性原则：电子病历系统应具备安全防护措施，确保电子病历的安全、可靠。

（五）可追溯性原则：电子病历的建立、修改、删除等操作应有记录，便于追溯。

第二章电子病历的建立

第四条电子病历的建立应遵循以下程序：

（一）医务人员在患者就诊时，应详细询问病史，进行体格检查，并根据病情需要开具相应的检查、检验项目。

（二）医务人员将患者的病史、体格检查结果、检查、检验结果等信息录入电子病历系统。

（三）电子病历系统自动生成病历编号，医务人员对病历进行审核、签字。

（四）电子病历系统对病历进行加密存储，确保病历安全。

第五条电子病历的建立应包括以下内容：

（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征。

（三）现病史：患者就诊前的病史、用药史、过敏史等。

（四）体格检查：各系统、各部位的检查结果。

（五）辅助检查：实验室检查、影像学检查等结果。

（六）诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者病情的判断。

（七）治疗：治疗方案、用药情况、护理措施等。

（八）随访：患者病情变化、治疗效果等。

第三章电子病历的使用

第六条电子病历的使用应遵循以下规定：

（一）医务人员应熟练掌握电子病历系统的操作，确保病历的准确性和完整性。

（二）医务人员在查阅电子病历时，应确保病历的保密性，不得泄露患者隐私。

（三）医务人员在修改电子病历时，应注明修改原因、时间、修改人等信息。

（四）医务人员在删除电子病历时，应确保删除操作符合相关规定，并经上级医师审核。

第四章电子病历的管理

第七条电子病历的管理应遵循以下规定：

（一）电子病历系统应定期进行维护、升级，确保系统稳定、安全运行。

（二）电子病历系统应设置用户权限，不同级别的用户应有不同的操作权限。

（三）电子病历的备份应定期进行，确保数据安全。

（四）电子病历的恢复应按照规定程序进行，确保病历的完整性。

（五）电子病历的存储应符合国家档案管理要求，确保病历的长期保存。

第五章电子病历的审核与监督

第八条电子病历的审核与监督应遵循以下规定：

（一）医务科负责对电子病历的建立、使用和管理进行监督，定期进行检查。

（二）质控科负责对电子病历的质量进行审核，确保病历的准确性和完整性。

（三）医务科、质控科对发现的问题应及时反馈给相关科室，要求整改。

第六章法律责任

第九条违反本制度，有下列行为之一的，由医疗机构根据情节轻重，给予警告、记过、降职、撤职等处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）篡改、伪造电子病历的。

（二）泄露患者隐私的。

（三）未按规定使用电子病历系统的。

（四）未按规定备份、恢复电子病历的。

第七章附则

第十条本制度由医疗机构医务科负责解释。

第十一条本制度自发布之日起施行。

（注：本制度为示例性文本，具体内容可根据实际需求进行调整。）

第2篇

第一章总则

第一条为规范电子病历的建立、使用、存储和传输，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的全体医务人员、信息管理人员和相关部门。

第三条电子病历的建立和管理应遵循以下原则：

（一）合法性原则：电子病历的建立、使用、存储和传输应符合国家法律法规的要求。

（二）真实性原则：电子病历应真实、准确、完整地反映患者的病情、诊疗过程和医疗行为。

（三）安全性原则：电子病历的存储和传输应采取必要的安全措施，确保信息安全。

（四）保密性原则：电子病历涉及患者隐私，应严格保密，不得泄露。

（五）连续性原则：电子病历应保持连续性，确保诊疗信息的完整性和一致性。

第二章电子病历的建立

第四条电子病历的建立应遵循以下程序：

（一）医务人员在接诊患者时，应详细询问病史，进行体格检查，并根据检查结果制定诊疗方案。

（二）医务人员将诊疗信息录入电子病历系统，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

（三）电子病历系统自动生成电子病历，并赋予唯一标识。

（四）医务人员对电子病历进行审核、修改和完善。