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医院医保结算操作流程手册

前言

本手册旨在规范医院医保结算操作流程，确保医保基金的合理使用，保障参保患者的合法权益，提高医院医保管理工作的效率与准确性。本手册适用于医院内所有参与医保结算相关工作的医护人员、财务人员及管理人员。全体相关人员应认真学习并严格遵照执行，以确保医保结算工作的顺利、合规进行。

一、入院医保信息登记与审核

入院登记是医保结算工作的首要环节，准确无误的信息登记是后续一切医保业务顺利开展的基础。

1.1参保患者身份核实

患者办理入院手续时，需出示有效的社会保障卡（或医保电子凭证）及身份证原件。工作人员应仔细核对患者身份信息与社保卡信息是否一致，确保人、证、卡相符。对于首次在本院就诊的参保患者，应指导其完成医保电子凭证的激活或社保卡的关联工作。

1.2医保待遇类型确认

根据患者提供的社保卡信息，在医保结算系统中查询并确认其医保类型（如职工医保、城乡居民医保等）、参保地、当前医保待遇状态（如正常参保、暂停参保、欠费等）。对于异地就医患者，需确认其是否已办理异地就医备案手续，以及备案的就医地、医疗机构等信息是否与本院相符。

1.3医保信息录入与上传

将核实无误的患者基本信息、医保信息准确录入医院HIS系统，并确保信息实时上传至医保中心结算平台。录入信息包括但不限于患者姓名、身份证号、社保卡号、医保类型、参保地、入院诊断、入院日期等。

1.4签订医保知情同意书

向患者或其家属详细告知医保政策规定，包括医保支付范围、自付项目、起付线、报销比例、转诊转院规定等，并指导其签署《医保就医知情同意书》。对于可能发生的自费项目、超标准收费项目等，需提前与患者沟通并履行书面告知义务，征得患者同意后方可实施。

二、住院期间医保政策执行与费用管理

住院期间的医保管理工作贯穿于患者诊疗全过程，直接关系到医保基金的安全和患者的切身利益。

2.1规范诊疗行为，执行医保目录

临床医师在为参保患者提供诊疗服务时，应严格遵守医保政策及医疗规范，优先选择医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。确需使用目录外药品或诊疗项目的，必须向患者或其家属说明理由，征得同意并签署《自费项目知情同意书》后方可使用。

2.2医保目录内项目的规范使用

使用医保目录内药品时，应注意药品的适应症、用法用量、疗程等是否符合医保规定。对于限定支付范围的药品和诊疗项目，需确保患者的病情符合相应的限定条件，并在病历中做好详细记录。大型医疗设备检查和特殊治疗项目，需按规定履行审批或备案手续。

2.3自费项目管理与告知

对于医保目录外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及超过医保支付标准的费用，均属于自费项目。医护人员在开具此类项目前，必须向患者或其家属履行充分告知义务，详细说明项目名称、费用金额、自费原因等，经患者或其家属签字确认后方可执行。相关记录应存入病历。

2.4每日费用清单核对与告知

医院应建立每日费用清单制度，及时向患者或其家属提供每日医疗费用明细。患者或其家属对费用清单有疑问的，医护人员应耐心解释说明。对于费用较高或异常的情况，应及时与患者沟通，避免因费用问题引发纠纷。

2.5医保政策的动态掌握与执行

医保政策具有动态调整性，相关工作人员应密切关注国家、省、市医保政策的最新变化，及时组织学习培训，确保在实际工作中准确执行最新的医保政策，如医保目录调整、支付比例变化、起付线标准调整等。

三、出院医保结算

出院结算是医保管理的核心环节，直接涉及患者的医疗费用支付和医保基金的结算。

3.1出院前准备

患者出院前，主管医师应完成出院记录、诊断证明等医疗文书的书写，并对患者住院期间的医疗费用进行初步审核，确保所有费用均与患者病情和诊疗过程相符。护士应协助患者整理相关医疗资料。

3.2费用明细核对与上传

结算人员在HIS系统中调取患者住院期间的所有费用明细，包括药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费等，逐项与医嘱、检查报告、治疗记录等进行核对，确保费用项目真实、准确、合规。核对无误后，将费用明细上传至医保结算系统。

3.3医保结算系统申报

在医保结算系统中提交患者的出院结算申请，系统将根据患者的医保类型、参保地政策及所发生的医疗费用，自动计算出医保统筹基金支付部分、大病保险支付部分（如适用）、医疗救助支付部分（如适用）及个人自付部分。

3.4医保待遇审核与确认

结算人员应对医保结算系统计算的结果进行认真核对，重点关注起付线、报销比例、自费项目金额、统筹支付金额等关键数据是否准确。如发现异常，应及时查找原因并进行处理，必要时与医保中心沟通协调。

3.5患者自付费用结算

审核确认无误后，通知患者或其家属缴纳个人自付部分费用。医院应提供多种支付方式供患者选择，如现金、银行卡、移动支付等。收取费用后，应及时为患者开具收费票据。

3.6医保结算单打印与发放

完成