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牙科临床检查流程与记录表模板

牙科临床检查是口腔疾病诊断和治疗的基础，一套规范、系统的检查流程不仅能确保诊断的准确性，更能为制定个性化治疗方案提供详尽依据。本文将详细阐述牙科临床检查的标准流程，并提供一份实用的记录表模板，以期为临床工作者提供参考。

一、牙科临床检查流程

（一）初诊接待与病史采集

1.主诉记录：耐心倾听患者就诊的主要原因和迫切需要解决的问题，用患者的原话或简明扼要的医学语言记录，包括症状、部位、持续时间及严重程度。

2.现病史询问：详细了解主诉症状的发生、发展过程，包括发病时间、诱因、性质、程度、缓解或加重因素，以及是否接受过相关治疗及其效果。

3.既往病史采集：

*全身健康状况：询问是否患有高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、传染性疾病（如肝炎、结核）等系统性疾病。

*过敏史：明确询问药物过敏史（尤其是抗生素、局麻药）及食物过敏史。

*手术史、外伤史：了解患者是否接受过重大手术或口腔颌面部外伤。

4.家族史：某些口腔疾病（如先天畸形、牙周病、龋病等）可能与遗传因素有关，应适当询问。

5.口腔习惯史：如刷牙方式、频率，是否使用牙线、牙间刷，有无吸烟、饮酒、夜磨牙、紧咬牙、单侧咀嚼等习惯。

（二）临床一般检查

1.视诊：

*面部与颌部：观察面部是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕；颌部发育情况，咬合关系（初步）。

*口腔软组织：

*唇、颊黏膜：色泽、完整性，有无溃疡、斑纹、肿物、色素沉着。

*舌：大小、形态、舌质、舌苔，舌背、舌腹、舌缘有无异常，运动是否自如。

*牙龈：色泽、形态、质地，有无红肿、出血、萎缩、增生、窦道。

*口底、腭部：有无异常隆起、肿物、溃疡。

*牙齿：牙齿数目、形态、排列、颜色，有无龋坏、缺损、充填体、冠修复体、桥修复体、种植体，有无萌出异常、阻生齿、多生牙、先天缺牙。

2.探诊：

*探查龋洞的深度、范围、质地，有无穿髓孔，对冷热、酸甜等刺激的反应。

*探查充填体边缘是否密合，有无继发龋。

*探查牙本质敏感区域。

3.叩诊：用口镜柄或镊子柄轻叩牙冠，检查牙齿有无叩痛，判断根尖周组织或牙周膜的健康状况。分为垂直叩诊和水平叩诊。

4.松动度检查：用镊子夹住牙冠或抵住咬合面，轻轻摇动，判断牙齿松动程度（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）。

5.咬合关系检查：检查上下颌牙齿的覆合、覆盖关系，有无深覆合、深覆盖、反合、开合、锁合等。

6.颞下颌关节检查：检查关节区有无压痛，开口度、开口型是否正常，关节运动时有无弹响、摩擦音。

7.牙周组织检查：

*牙龈指数（GI）、出血指数（BI）。

*牙周袋探诊深度（PD）、附着水平（AL）。

*有无牙龈退缩、根分叉病变、牙周脓肿、牙石及软垢。

8.影像学检查建议：根据临床检查需要，建议患者拍摄根尖片、咬合翼片、曲面体层片或CBCT等，以辅助诊断。

（三）特殊检查（必要时）

1.牙髓活力测试：包括温度测试（冷、热）和电活力测试，判断牙髓的活力状态。

2.牙周探诊：使用牙周探针，系统地探查每个牙的各个位点的牙周袋深度、附着水平、出血点、溢脓等。

3.咬合纸检查：检查咬合接触点的位置和分布。

（四）检查结果记录与初步诊断

将上述检查结果系统、准确地记录在病历中，对检查发现的阳性体征进行归纳、分析，结合病史，做出初步诊断或印象诊断。

（五）治疗计划制定与沟通

根据初步诊断，向患者详细解释病情，提出多种可行的治疗方案，说明各方案的优缺点、预期效果、可能的风险及大致费用，与患者共同商议并确定最终治疗计划。

（六）病历资料完善与预约

清晰、完整地填写病历所有项目，对患者进行口腔卫生指导，并预约下次就诊时间。

二、牙科临床检查记录表模板

牙科临床检查记录表

|项目|内容|

|患者基本信息|姓名：_________性别：____年龄：____就诊日期：____年__月__日病历号：_________联系方式：_________