高速公路运营企业安全风险辨识单元清单、重大风险专项管控方案、风险管控、隐患排查治理相关表格.docxVIP

附录A

（资料性）

风险分级管控和隐患排查治理机制工作流程图

风险分级管控风险流程图和隐患排查治理机制工作流程图如图A.1所示。

风险分级管控工作流程图隐患排查治理机制工作流程图

附录B

（资料性）

风险告知牌示例

B.1风险四色分布图

收费站风险四色分布图、服务区风险四色分布图和路线风险分布图示例如图B.1所示。

收费站风险四色分布图（示例）服务区风险四色分布图（示例）路线风险四色分布图（示例）

B.2风险公示牌

存在突出风险的区域、设施设备及危险作业场所，应按照GB/T2893的要求，设置安全风险公示牌和安全警示标志。安全风险公示牌参考式样如表B.1所示。

表B.1安全风险公式牌（参考式样）

风险部位

风险等级

责任单位/责任人

现场图片

可能导致事故类型

事故后果

致险因素

警示标志

管控措施

应急措施

应急联系方式

B.3风险告知（牌）卡

对存在突出风险的岗位，应在其工作区域或其他醒目位置设置岗位安全风险告知牌或发放风险告知卡，告知其所在岗位存在的主要危险有害因素、事故预防及应急措施等内容。岗位安全风险告知牌参考式样如表B.2所示。

表B.2风险告知（牌）卡（参考式样）

岗位名称

风险等级

编号

岗位主要危险和有害因素

可能导致事故类型

风险管控及应急措施

安全警示标志

个人防护用品

责任部门

部门负责人

岗位责任人

应急联系方式

附录C

（资料性）

辨识单元清单

作业单元和设备单元清单如表C.1所示和表C.2所示。

表C.1作业单元（清单）

序号

类别

作业活动名称

作业活动内容

岗位/地点

活动频率

备注

改扩建作业单元

新业态作业单元

服务区运行作业单元

监控作业单元

机电运维单元

办公及后勤作业单元

清障施救、路产巡查单元

收费作业单元

养护作业单元

特种作业单元

穿跨越施工作业单元

表C.2设备单元（清单）

××××单元设备设施清单

序号

系统

设备设施名称

所在部位

是否特种设备

备注

××××单元设备设施清单

附录D

（资料性）

重大风险专项管控方案

D.1重大风险概况

描述高速公路运营企业基本情况、重大风险基础信息、重大风险管控现状。

D.2管控责任

从高速公路运营企业领导至一线职工逐级明确重大风险管控责任。

D.3管控措施

现有和拟采取的主要管控措施，包括技术措施、管理措施、培训措施、个体防护措施等。

D.4经费和物资

列出针对重大风险管理投入的经费和物资。

D.5动态监测与预警

包括重大风险监控监测计划、预警条件、预警要求、预警处理等。

D.6应急措施

a）专项应急预案、现场处置方案的编制、评审与备案情况，以及主要的应急措施；

b）应急队伍建设情况；

c）应急储备情况；

d）应急培训及演练计划。

D.7风险管控措施年度评估计划

简述开展重大风险管控措施年度评估的计划，包括时间、人员、开展形式等。

附录E

（资料性）

风险管控相关表格

重大风险动态监控纪录表如表E.1所示。

表E.1重大风险动态监控记录表

序号

风险部位

风险信息

主要管控措施

责任单位

责任人及联系方式

监控监测情况

预警及应急处置情况

风险变化情况

更新时间

注：本表用于高速公路运营企业对重大风险的动态监控监测记录，至少每月更新一次，本表一般用于高速公路运营企业层面的监控，不能替代站队/岗位级的日常监控记录。

重点风险管控清单如表E.2所示。

表E.2重点管控风险清单

序号

作业活动/设备设施/场所

风险

可能导致事故伤害/后果

风险等级

管控措施

风险管控卡如表E.3所示。

表E.3风险管控卡（样表）

作业区域（流程）：××××作业??????????????????编号：××

第一类风险

危险等级

检查周期

每

失控因素

防范应对措施

物的不安全状态

人的不安全行为

不良环境

管理缺陷

附录F

（资料性）

隐患排查治理相关表格

基础管理类隐患排查治理清单、隐患排查等级治理台帐和生产现场类隐患排查治理清单如表F.1、表F.2和表F.3所示。

表F.1基础管理类隐患排查治理清单

序号

排查项目

管理措施（排查标准）

专业性检查

综合性检查

每半年/部门

每年/公司

1

资质证照

高速公路运营企业营业执照齐全，按期对营业执照等资质证件进行审查

√

高速公路运营企业收费许可文件齐全，在收费有效期内

√

高速公路运营企业主要负责人和专职安全生产管理人员持证符合行业管理要求

高速公路运营企业特种人员持证符合行业管理要求

2

…

…

…

…

表F.2隐患排查等级治理台账

序号

排查日期

隐患概况

隐患所在部位

隐患级别

整改投入资金（元）

整改措施

整改时限

整改责任人

整改完成时间

验收责任人

表F.3生产现场类隐患排查治理清单

序号

检