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2025年医保信息化系统操作技能考试题库及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

请简述医保信息化系统登录的主要步骤，并说明在登录过程中可能遇到的问题及解决方法。

二、

某参保人员前来办理门诊就诊，请描述使用医保信息化系统为其完成挂号、就诊、开药、收费（假设使用医保卡支付，个人账户支付200元）的全过程操作要点。

三、

假设系统提示“参保人员异地就医未备案”，请说明作为操作员，应如何核实该参保人员信息，并简述为其办理异地就医备案登记的操作流程。

四、

在处理住院费用结算时，系统提示“药品XX与病种限制冲突”。请分析可能的原因，并描述操作员应如何核实及处理该问题。

五、

请列举医保信息化系统中至少三种常见的查询功能，并分别说明其主要用途。例如，查询参保人员信息。

六、

参保人员反映其门诊费用未按规定纳入报销范围。请简述操作员应如何使用系统进行核查，包括需查询哪些信息或报表，以及核查的关键点。

七、

请描述在医保信息化系统中，为新增一名普通门诊参保人员的操作步骤，需要输入哪些关键信息，并说明信息录入时需注意的规范。

八、

系统生成一份个人账户消费明细报表，请简述操作员如何根据该报表核对某参保人员近三个月的个人账户使用情况，以及发现不符时的处理思路。

九、

在办理门诊特殊病审批时，系统要求上传相关病历资料图片。请说明操作员应如何执行上传操作，并简述对上传文件格式、大小等的要求。

十、

操作医保信息化系统时，若遇到系统界面操作项无法点击或操作无响应的情况，请列出至少三种可能的排查方法。

试卷答案

一、

登录步骤：1.打开医保信息化系统登录界面；2.输入正确的用户名和密码；3.（可能需要）选择正确的机构或角色；4.点击“登录”按钮或按回车键。

可能问题及解决方法：

*用户名或密码错误：重新输入正确的用户名和密码。

*网络连接问题：检查网络连接，确保设备在线。

*系统维护中：等待系统恢复维护后再次尝试登录。

*浏览器兼容性问题：尝试使用推荐或更新版本的浏览器。

*账号被锁定：联系系统管理员解锁或重置密码。

二、

操作要点：

1.挂号：进入挂号模块，选择“门诊挂号”，根据提示选择科室、医生、就诊日期时间，确认挂号信息并提交。

2.就诊：挂号成功后，根据系统指引或扫描挂号凭证，进入就诊环节。与医生沟通病情，医生根据病情开具处方。

3.开药/检查：若需开药，医生选择药品并确认；若需检查，医生选择检查项目并确认。系统生成治疗费用清单。

4.收费：将费用清单提交至收费窗口。选择支付方式为“医保卡支付”，系统计算医保可报销金额和个人需支付金额。个人需支付200元，提示或要求个人使用现金、银行卡或个人账户支付200元。确认支付成功后，完成结算，打印发票或电子凭证。

三、

核实方法：进入“参保人员管理”或“异地就医管理”模块，输入参保人员身份证号码或姓名进行查询，核对系统中的备案状态、备案类型、有效期限等信息。

操作流程：

1.确认参保人员信息无误。

2.进入“异地就医备案”模块。

3.选择“新增备案”或类似功能。

4.选择备案类型（如转外就医、异地居住等）。

5.填写或导入就诊医院信息（如有）。

6.根据系统要求核对或上传所需材料（如身份证、居住证明等）。

7.保存提交备案申请。

8.（可能需要）打印备案凭证或告知参保人员备案结果。

四、

可能原因：

*开具的药品XX不属于该参保人员当前就医病种的报销范围内。

*药品XX虽然可报销，但已超过该病种对应的剂量限制或使用频率限制。

*参保人员本人或其家庭成员存在该药品的禁用合并症，系统规则触发限制。

*处方信息录入错误，如病种代码选择错误。

处理方法：

1.核实：仔细核对医生开具的处方信息（病种、药品名称、规格、数量等）与医保政策规定（可通过系统查询或查阅政策文件）。

2.沟通：与开方医生沟通，说明系统提示的限制信息，确认开方意图。

3.调整：若系录入错误，修正处方信息；若系政策限制且确有必要使用，检查是否有例外规定或需额外审批流程，并按规定执行。

4.解释：向参保人员解释原因及处理结果。

五、

查询功能及用途：

1.参保人员信息查询：用于核对参保人的身份信息、参保状态、缴费情况、医保待遇资格等，是办理各项医保业务的基础。

2.医疗费用查询：用于查询参保人员的就诊记录、费用明细、报销记录、账户余额等，便于参保人查询和核对。

3.机构/定点信息查询：用于查询定点医疗机构、定点零售药店的信息，如地址、联系方式、服务范围、医保协议情况等。

4.报表查询：用于生成和查询各类管理报表，如