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现代化三级甲等医院

毒、麻、精神类药品管理制度

为规范病房毒、麻、精神类药品（以下简称“特殊药品”）的申领、储存、使用、销毁全流程管理，严格防范药品流失、滥用、错用等风险，保障患者诊疗需求与用药安全，依据《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》及三级甲等医院管理标准，结合医院临床实际，制定本制度。本制度明确特殊药品管理责任、操作规范、追溯要求及监督机制，适用于全院各临床科室病房、护理部、药学部、医务科及所有参与特殊药品管理与使用的医护人员。

一、特殊药品管理责任与使用权限界定

（一）管理责任体系

1.专人专管机制：

各病房需指定1名具备“特殊药品管理资质”的护士（需通过医院药学部组织的专项培训并考核合格）担任“特殊药品管理员”，负责特殊药品的日常管理：包括按需求申领药品、核对接收药房配送药品、记录使用情况、保管专用钥匙、办理退药与补充手续；管理员岗位变动时，需与接任者进行“双人交接盘点”，逐一对特殊药品的“名称、规格、数量、效期”进行核对，填写《特殊药品交接记录单》，双方签字确认后存档，确保责任无缝衔接，避免药品流失。

2.多部门协同监管：

药学部：负责特殊药品的采购、配送、质量管控，每季度对病房特殊药品管理情况进行专项检查，重点核查“储存是否合规、使用记录是否完整、账实是否相符”；

医务科：负责医师特殊药品处方权的审批与管理，定期组织医师学习特殊药品使用规范，严禁无处方权医师开具特殊药品医嘱；

护理部：负责护士特殊药品使用培训与操作监督，确保护士严格按规范执行特殊药品的领取、核对、使用与销毁；

保卫科：协助做好特殊药品的安全防范，对特殊药品储存区域的监控设备进行定期维护，确保24小时实时监控，防范盗窃风险。

（二）使用权限管控

1.患者使用限制：

病房特殊药品仅限住院患者凭医师有效医嘱使用，用于缓解患者疼痛（如术后镇痛、癌痛）、镇静催眠（如术前镇静、重症患者镇静）等符合诊疗需求的场景，严禁用于非医疗目的（如给家属使用、用于医护人员自身镇痛）；对不符合适应症的患者（如普通头痛患者申请使用吗啡），医师不得开具医嘱，护士有权拒绝执行并向医务科反馈。

2.禁止私自取用：

任何非住院患者（家属、探视者）、医护人员不得私自取用、借用病房特殊药品；若医护人员因紧急医疗需求（如参与院外急救）需临时调用，需经科室主任与药学部双重批准，填写《特殊药品临时调用申请表》，注明“调用药品名称、规格、剂量、用途、归还时间”，调用后24小时内必须归还同等规格、剂量的药品，由药品管理员核对后补充库存，严禁长期占用或不归还。

二、特殊药品储存与申领规范

（一）专项储存管理

1.专柜专锁存放：

病房特殊药品需单独存放于“双锁特殊药品专用柜”（柜体为防盗材质，配备2把不同钥匙，分别由药品管理员与护士长保管，双人同时到场方可开锁），柜体外侧张贴红色“毒麻精神药品，严格管理”醒目标识，存放区域安装高清监控摄像头（监控覆盖柜体全貌，录像保存时间不少于30天），确保药品储存全程可追溯。

2.基数与效期管控：

特殊药品按“临床需求”设定固定基数（如吗啡注射液5支/盒、咪达唑仑注射液3支/盒），基数设定需经药学部审核批准，不得随意增减；药品管理员每日上班后需核对基数，确保“账实相符”，若发现短缺（如数量与台账不符），立即上报护士长与药学部，排查原因（如是否漏记使用、是否存在盗窃），必要时联系保卫科调取监控；

特殊药品按“效期远近”排序存放（近效期药品靠前放置，优先使用），对距效期不足3个月的药品，在药盒上粘贴“近效期”黄色标识，同时在《特殊药品效期管理台账》中记录，及时联系药学部更换，避免药品过期浪费；严禁使用过期、变质（如注射液出现沉淀、变色）的特殊药品，发现后立即撤离专柜，放入“待销毁特殊药品专用袋”，由药学部统一回收处理。

（二）申领与补充流程

1.申领审批：

当特殊药品库存低于基数的50%时，药品管理员需通过医院HIS系统提交《特殊药品申领单》，注明“药品名称、规格、申领数量、当前库存”，经护士长审核、药学部特殊药品管理员审批后，由药房按申领单配送；申领单需留存归档，保存时间不少于3年，便于追溯。

2.接收核对：

药房配送特殊药品后，药品管理员需与另1名护士共同核对“药品名称、规格、数量、效期、批号”，确认与申领单一致、药品包装完好（无破损、无开封痕迹），在《特殊药品接收记录单》上填写“接收时间、核对人姓名”，方可存入专用柜；若发现药品数量不符、效期异常或包装破损，立即联系药房退换，不得入库使用。

三、特殊药品使用与追溯管理

（一）医嘱与处方规范

1.医嘱开具要求：

医师开具特殊