医疗机构质量管理体系操作规程.docxVIP

医疗机构质量管理体系操作规程

第一章总则

1.1目的与依据

为规范医疗机构质量管理活动，提升医疗服务质量与安全水平，保障患者合法权益，依据国家相关法律法规、标准及行业规范，结合本机构实际，特制定本规程。本规程旨在建立健全覆盖医疗服务全过程的质量管理体系，明确各部门及人员职责，确保质量管理工作系统化、规范化、常态化。

1.2适用范围

本规程适用于本医疗机构内所有与医疗服务质量相关的活动、部门及人员，包括临床、医技、行政、后勤等各个环节。

1.3基本原则

1.以患者为中心：将患者安全与满意作为质量管理的出发点和落脚点。

2.全员参与：质量管理是各级各类人员的共同责任，需层层落实，人人有责。

3.过程方法：识别和管理医疗服务的各个过程，确保过程之间的有效衔接与控制。

4.循证决策：基于数据和事实分析，进行质量管理决策和改进。

5.持续改进：通过定期评估、分析反馈，不断优化质量管理体系和医疗服务水平。

第二章组织架构与职责

2.1质量管理组织

本机构设立质量管理委员会，作为质量管理的最高决策与协调机构，由机构主要负责人担任主任委员，成员包括各相关职能科室、临床科室及医技科室负责人。质量管理委员会下设质量管理部门（如质控科或医务科兼管），负责日常质量管理工作的组织、实施、监督与协调。

2.2主要职责

1.质量管理委员会：

审批本机构质量管理方针、目标及体系文件。

审议重大质量问题、质量改进方案及资源配置。

定期召开质量管理工作会议，评估体系运行效果。

2.质量管理部门：

组织制定和修订质量管理体系文件，并监督其执行。

组织开展日常质量监控、检查、数据收集与分析。

组织实施内部质量审核和管理评审的准备工作。

协调、指导各科室开展质量改进活动，收集并上报质量信息。

负责不良事件的收集、汇总、分析、上报及改进措施的追踪。

3.临床科室与医技科室：

落实本部门质量管理职责，执行各项质量管理制度和操作规程。

设立科室质量控制小组，由科室主任担任组长，指定专人负责本科室质量控制工作。

开展日常科室内部质量自查与改进，记录并上报相关质量数据和不良事件。

4.各职能部门：

依据各自职责，配合质量管理部门开展工作，确保本部门工作符合质量要求，为临床提供有效支持。

第三章质量策划与目标管理

3.1质量方针与目标

本机构质量管理方针应体现对患者安全、服务质量的承诺和持续改进的决心。质量目标应基于方针制定，具有明确性、可测量性、可实现性、相关性和时限性，并分解到各科室及相关岗位。

3.2目标分解与考核

质量管理部门负责将机构总体质量目标分解至各科室，各科室结合实际制定本科室的质量目标和实施计划。质量目标的完成情况纳入各科室及相关人员的绩效考核体系。

第四章文件管理

4.1文件体系构成

质量管理体系文件包括质量手册、程序文件、作业指导书、记录表单及相关法律法规、标准规范等。文件应层次清晰、协调统一、便于查阅。

4.2文件控制

1.文件的编制、审核与批准：各部门负责相关文件的编制，质量管理部门负责审核，机构指定负责人批准发布。

2.文件的发布与分发：文件发布前应进行编号和版本控制，确保各相关场所获得有效版本的文件。

3.文件的修订与作废：根据法律法规、机构实际或评审结果，定期对文件进行评审和修订。作废文件应及时收回或标识，防止误用。

4.文件的保管与归档：各类文件应有专人保管，建立文件目录和借阅登记制度，确保文件的完整性和安全性。电子文件应采取适当的备份和保密措施。

第五章过程管理

5.1医疗服务过程的识别与控制

识别医疗服务全过程，包括患者从入院（或就诊）、诊疗、护理、康复到出院（或离院）的各个环节，以及支持这些环节的管理过程。对关键过程应制定明确的操作规程和质量控制标准。

5.2关键过程管理要点

1.患者评估与诊疗方案制定：确保评估全面、准确，诊疗方案科学、合理，符合临床路径或诊疗指南。

2.医疗技术应用管理：严格执行医疗技术准入、授权和分级管理制度。

3.药品与耗材管理：规范药品和耗材的采购、验收、储存、调剂、使用等环节，确保质量与安全。

4.临床检验与影像检查质量控制：严格执行操作规程，定期进行室内质控和室间质评。

5.医院感染预防与控制：落实各项院感防控措施，加强手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。

6.护理质量管理：规范护理行为，落实分级护理制度，提高护理服务质量。

7.手术安全管理：严格执行手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估等制度。

8.医疗设备管理：建立健全设备采购、验收、使用、维护、校准、报废等全生命周期管理制度。

9.信息系统安全与数据质量管理：保障信息系统稳定运行，保护患者隐私和数据安全，确保数据真实、准确、完整。

第六章文件管