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腰椎间盘突出症史
腰椎间盘突出症史体检表格
尊敬的用户：
感谢您对我们的支持与信任。为了准确了解您的腰椎间盘突出症史，我们特编制了以下体检表格，请您详细填写相关问题，并按要求回复。为了保护您的隐私，该表格中的个人信息将仅被用于医疗目的，并且仅限医生访问。
个人信息：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.联系方式（手机/邮箱）：
5.居住地/地址：
症状及病史：
1.您是否被诊断为腰椎间盘突出症？若是，请提供确诊日期：
2.您最初感受到疼痛的时间是什么时候？
3.您最初感受到的疼痛部位在哪里？请标明具体位置，并用数字表示疼痛程度（0代表无疼痛，10代表无法忍受的剧痛）：
4.是否伴有下肢麻木或无力感？若是，请标明具体部位：
5.您是否曾接受过手术治疗？若是，请提供手术日期：
6.如果您接受了手术治疗，请描述手术的具体类型，例如开放手术、微创手术等：
7.您是否接受药物治疗？若是，请列出您目前正在使用的药物及剂量：
8.是否接受了物理治疗？若是，请提供治疗的具体内容及持续时间：
9.是否有过复发经历？若是，请提供复发的日期及症状描述：
10.是否有家族中存在腰椎间盘突出症的病史？若是，请提供亲属的关系及病史描述：
影响因素：
11.您是否有久坐、长时间保持不良姿势或过度劳累的工作习惯？
12.您是否曾经承受过重大外伤或意外事故？
13.您是否有肥胖或缺乏运动的习惯？
14.您是否有慢性疾病（如糖尿病、高血压等）？
15.您是否有妊娠或生产过程中的腰椎受力史？
16.您是否有严重的精神压力或情绪问题？
过去疗效与目前状态：
17.过去治疗的效果如何？请描述具体效果及病情改善的时间：
18.您目前的症状状况如何？请列举您目前的主要症状：
19.请描述疼痛的性质（刺痛、酸痛、胀痛等）及持续时间：
20.症状是否有加重或减轻的趋势？请描述具体情况：
21.是否有新的症状出现？请列举您目前出现的新症状：
其他相关信息：
22.是否有其他与疼痛相关的问题需要告知医生？
23.是否在其他医院或诊所接受过类似体检或诊疗？若是，请提供相关医疗记录的副本或概述。
以上是关于您的腰椎间盘突出症史的体检表格，请您尽可能详细回答，并提供准确的信息。谢谢您的配合。如有进一步疑问，请及时与我们联系。
祝您身体健康！
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