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腰椎健康评估

一、基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、身体状况：

1.腰痛史：

-腰痛的起始时间：

-腰痛的频率和程度：

-是否有放射痛（疼痛感传至臀部、腿部）：

-是否有活动受限或僵硬感：

-是否有夜间或早晨疼痛加重的情况：

-是否有伴随症状，如感觉异常、肌力减退等：

2.已知的腰椎相关问题：

-曾被诊断为腰椎间盘突出症、腰椎退行性疾病等吗？

-近期是否接受相关治疗？

3.腰部受伤史：

-是否有过腰部损伤或创伤？

-如果有，请提供具体细节：

4.体重指数（BMI）：

-身高：

-体重：

-BMI计算结果：

5.长期体力活动：

-是否从事需要长时间保持特定姿势或重复动作的工作？

-如果是，请提供具体细节：

6.坐姿和站立习惯：

-在工作或日常生活中，你坐姿和站立习惯如何？请描述自己常坐或常站的时间和姿势：

7.运动习惯：

-是否参与经常性的运动活动？

-如果是，请描述你的运动习惯，包括运动类型、频率和强度：

8.饮食习惯：

-是否保持均衡的饮食？

-是否有摄入过多的高脂肪食物？

三、辅助检查：

1.X射线检查：

-是否进行过腰椎X射线检查？

-如果是，请提供最近的X射线检查结果：

2.MRI或CT检查：

-是否进行过腰椎MRI或CT检查？

-如果是，请提供最近的检查结果：

四、生活质量评估：

1.日常生活中的困扰：

-是否因腰痛而影响日常生活活动？

-是否有影响工作能力和睡眠质量的问题？

2.腰痛对心理健康的影响：

-是否对腰痛感到担忧或焦虑？

-是否对腰痛引起的生活变化感到沮丧或抑郁？

以上信息将有助于评估您的腰椎健康状况。请填写完整并准确回复，以便进行更详细的评估和提供相应建议。请注意，该问卷结果仅供参考，还需结合医生的专业意见进行综合评估和诊断。如果还有其他相关信息或症状，请在回复中详细描述。