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药物不良反应评估

尊敬的用户您好，

感谢您使用我们的服务并提供了任务名称为“药物不良反应评估”的要求。根据您的要求，我为您编写了相应的体检表格。请您仔细查阅并核对以下内容：

表格编号：#2021MRAE001

患者信息:

姓名：___________________

性别：___________________

年龄：___________________

联系电话：___________________

医疗信息：

病情诊断：___________________

首次使用药物名称：___________________

使用药物剂量：___________________

药物使用频率：___________________

开始使用药物日期：___________________

停止使用药物日期：___________________

不良反应描述：

1.不良反应发生的日期和时间：___________________

2.不良反应的性状和症状描述：___________________

3.不良反应的严重程度（轻度/中度/重度）：___________________

4.不良反应对患者日常生活的影响程度：___________________

5.是否已经就诊医生并告知不良反应发生情况：是/否

如果是，请提供就诊医生姓名和联系方式：___________________

6.是否已停用相关药物：是/否

已采取的措施及效果：

1.对不良反应的处理措施：___________________

包括已使用的药物、剂量和疗程：

___________________

2.处理措施的效果：___________________

不良反应是否有所改善或消失：

已上传的附件：

1.与不良反应相关的检查报告：（如有，请上传附件）

2.药物使用情况记录表：（如有，请上传附件）

请您仔细查看以上所填写信息，如有任何疑问或需要进一步协助处理，敬请及时与我们联系。我们会尽力为您提供更多帮助。

谢谢您的配合，祝您身体健康！

此致，

[您的名字]

[您的职位/部门]

[联系方式]