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药物管理评估
一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系电话：
电子邮箱：
二、个人病史
1.既往病史：
2.过敏史（包括过敏药物）：
3.手术史：
4.家族病史：
5.其他需要特别关注的病史：
三、目前用药情况
1.药物名称：
用法：
用量：
频率：
用药时间：
2.药物适应症：
是否遵医嘱正常使用：
3.药物不良反应：
是否出现不良反应：
若有，请具体描述不良反应：
4.是否曾自行调整药物剂量：
若有，请具体说明调整情况：
5.是否曾同时使用多种药物：
若有，请列举同时使用的药物：
6.是否有长期用药计划：
若有，请说明长期用药计划：
四、药物管理评估
1.是否了解主要药物的服用指导：
是否清楚如何正确使用药物：
是否清楚如何调整药物剂量：
是否清楚是否应该避免特定药物搭配使用：
是否清楚有哪些药物不良反应需要重视：
2.是否有规律对药物进行检查和更换：
是否按时进行体检：
是否根据体检结果调整药物剂量：
是否注意药物过期时间并及时更换：
3.是否有检查药物是否产生依赖性或耐药性的计划：
是否定期进行相关检查：
是否有计划更换替代药物：
4.是否咨询合格医生或药剂师：
是否有寻求合理用药建议的计划：
是否及时咨询药剂师或医生：
五、其他注意事项
请附加其他需要注意的个人情况或特殊要求：
六、随访
建议患者持续关注自身病情，按时复诊，并根据具体情况进行随访。如有需要，请及时联系医生或药剂师。
以上是根据您提供的任务名称“药物管理评估”编写的体检表格，希望您对这份表格满意。如有任何问题或者需要进一步修改，请随时告知我。
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