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药物过敏史记录

患者姓名：

性别：

出生日期：

联系电话：

就诊日期：

医生备注：

（此处记录医生对患者病情的评估和建议，包括对药物过敏史的注意事项）

病例号：

首诊/复诊：

主诉：

（患者自述的症状和不适）

既往病史：

（患者过去的疾病和手术历史）

家族病史：

（患者近亲属有无药物过敏史）

药物过敏史：

1.过敏史概述：

（详细描述患者对药物的过敏反应，包括症状、发生时间、严重程度等）

2.药物过敏史分析：

（对药物过敏史进行分析，包括常见过敏的药物、可能触发过敏反应的原因、对敏感药物的避免措施等）

3.过敏药物清单：

（列出患者已知的过敏药物清单，包括药物名称、剂型、用药途径等信息）

4.过敏反应类型：

（患者曾经出现的过敏反应类型，如荨麻疹、呼吸道症状、血管神经性水肿等）

5.其他过敏情况：

（患者是否存在其他过敏症状或过敏疾病）

特殊注意事项：

（医生针对患者药物过敏史给出的专业建议，如忌用某些药物、应急处理措施等）

签名：

日期：

以上为根据任务名称所提供的药物过敏史记录表格。如需进一步完善和定制，请向我提供明确要求。