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药物滥用评估

药物滥用评估表格

基本信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

药物使用情况：

1.是否使用过处方药物或非处方药物？

2.使用药物的频率和持续时间？

3.是否在医生的指导下使用药物？

4.是否同时使用多种药物？

5.是否经历过戒断症状或需要增加剂量以获得相同效果的情况？

药物滥用影响评估：

1.是否有因药物滥用而导致的工作或学习成绩下降？

2.是否有因药物滥用而导致的人际关系问题？如家庭冲突、与朋友之间的矛盾。

3.是否出现因药物滥用而引起的财务问题？如花费过多金钱购买药物。

4.是否出现因药物滥用而导致健康问题？如身体损伤、长期的睡眠问题。

5.是否有因药物滥用而导致的法律问题？如驾车时使用药物或参与非法行为。

药物滥用的影响程度评估：

请根据以下选项，回答对您当前情况最符合的选项。

1.无影响：药物使用对我的日常生活没有任何负面影响。

2.轻微影响：药物使用对我的日常生活有一些轻微的负面影响，但比较容易控制。

3.中度影响：药物使用对我的日常生活有明显的负面影响，我需要付出一定的努力来控制它。

4.严重影响：药物使用对我的日常生活有很严重的负面影响，我很难控制它。

个人意愿和需求：

1.您是否有意愿减少或停止使用药物滥用？

2.您是否希望寻求专业帮助来解决药物滥用问题？

3.您是否希望了解更多关于药物滥用对健康的长期影响的信息？

备注：请根据实际情况，在每个问题下方提供详细的解释或补充说明。这些信息将有助于医生或专业人士对您的情况进行准确评估和建议。

请尽快填写上述信息，并将表格提交给相关医疗机构或专业人士。药物滥用对身体和心理健康都会造成不可忽视的影响，及早评估和干预对恢复和预防进一步滥用非常重要。如果您需要进一步的帮助或咨询，请随时寻求专业医生或心理健康专家的支持。