原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
药物过敏试验
药物过敏试验体检表格
一、基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.联系方式：
5.职业：
6.家庭住址：
二、主诉
请您简要描述您的过敏症状及相关就医记录：
三、药物过敏史
请您详细填写您的药物过敏史，包括对哪些药物过敏、过敏反应的严重程度及治疗情况等：
四、过敏源调查
1.您是否曾进行过药物过敏试验？
2.如果是，试验结果如何？
3.您曾接触过哪些药物？
五、个人史
1.有无其他过敏疾病史？
是（请填写具体疾病名称）/否
2.有无慢性疾病史？
是（请填写具体疾病名称）/否
3.您是否有其他与药物过敏相关的疾病史？
是（请填写具体疾病名称）/否
六、家族史
1.您的直系亲属中是否有药物过敏史？
是（请填写具体亲属关系和药物名称）/否
七、体检项目
根据您的药物过敏史以及需要进行药物过敏试验的药物，在下面的表格中填写相关信息。
|药物名称|过敏反应|过敏程度|备注|
|--------|--------|--------|----|
|||||
|||||
|||||
八、其他需要补充说明的事项
九、知情同意书
请您仔细阅读以下内容，确认您已了解药物过敏试验的目的、过程和可能存在的风险，并签署知情同意书。
（知情同意书的具体内容由医生根据患者情况进行填写）
十、医生确认
医生确认患者已填写完整的药物过敏试验体检表格，并审核过患者信息的准确性和完整性。
医生签字：日期：
文档评论（0）