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药物滥用史评估

药物滥用史评估表格

序号：____________日期：____________

个人信息：

姓名：____________性别：____________年龄：____________

联系电话：____________电子邮箱：____________家庭地址：____________

职业情况：

职业：____________工作单位：____________单位地址：____________

工作时间：____________工作稳定性（稳定/不稳定）：____________

医疗史：

是否有严重的慢性疾病（如糖尿病、高血压等）？（是/否）：____________

是否有严重的心理健康疾病（如抑郁症、焦虑症等）？（是/否）：____________

曾经是否因药物滥用而接受过戒毒治疗？（是/否）：____________

如果是，最近一次戒毒治疗的时间是：____________

家庭状况：

家人是否有药物滥用史或其他成瘾行为？（是/否）：____________

如果是，请说明家人与您的关系以及具体情况：________________________________________________________________________

个体滥用药物史：

1.是否有药物滥用史？（是/否）：____________

如果是，请继续填写以下内容：

a)滥用的药物种类及频率：_____________________________________________________________________

b)滥用药物的原因或诱因：______________________________________________________________________

c)滥用药物的开始使用时间及持续时间：______________________________________________________

d)在滥用药物期间是否有因药物使用导致的身体健康问题？（是/否）：____________

如果是，请继续填写以下内容：

-身体健康问题的具体症状：______________________________________________________

-您是否接受过相关治疗？（是/否）：____________

如果是，请说明治疗的方式及效果：______________________________________________

2.是否曾尝试过戒除药物滥用？（是/否）：____________

如果是，请继续填写以下内容：

a)曾经尝试的戒除药物滥用的方式（冷静戒断、逐步减量等）：____________________________________________

b)戒除药物滥用的结果：________________________________________________________________________

3.目前是否仍在滥用药物？（是/否）：____________

如果是，请填写以下内容：

a)正在滥用的药物种类及频率：______________________________________________________

心理/社交状况：

1.是否经历过药物滥用导致的负面心理影响（如焦虑、抑郁、心理依赖等）？（是/否）：____________

如果是，请填写以下内容：

-负面心理影响的具体症状及程度：______________________________________________________

2.是否因药物滥用与家庭成员、朋友、同事等产生冲突？（是/否）：____________

如果是，请填写以下内容：

-冲突的性质以及与谁之间的冲突：______________________________________________________

以上所填内容只用于评估和记录，您提供的信息将被严格保密。请确保填写的信息准确无误。如有需要，请咨询相关专业人士寻求帮助和支持。

申明：本表格旨在辅助医务人员评估药物滥用风险，仅供参考，并不能代替医学诊断和治疗。