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药物使用调查

一、个人基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.联系电话：

6.电子邮箱：

二、药物使用情况

1.目前使用的药物（包括处方药、非处方药和中草药）：

2.用药原因（如有）：

3.药物名称

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4.药物用量（每日剂量或频率）：

5.使用药物的开始日期和持续时间：

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6.药物使用是否遵循医嘱或药物说明书？

7.是否服用其他药物？

8.是否有过药物不良反应或过敏反应？

若有，请描述症状和药物名称。

9.是否曾停用过药物？

若是，请解释原因和停药日期。

10.是否接受中药治疗？

11.是否有服用保健品或补充剂？

若有，请描述补充剂和使用原因。

三、医疗史

1.是否有慢性疾病或长期用药史？

若有，请描述疾病名称和用药情况。

2.是否曾住院或进行手术？

若是，请描述原因、住院时间和手术日期。

3.是否有过敏史？

若是，请描述过敏原和症状。

四、其他信息

1.是否怀孕或哺乳？

若是，请注明孕周数或哺乳期。

2.是否曾被诊断为精神疾病？

若是，请注明疾病名称和治疗情况。

3.是否有家族药物过敏史或药物不良反应史？

若有，请描述亲属关系和药物类型。

4.是否开车或操作机械？

若是，请注明药物对驾驶或操作的影响。

五、免责声明

本问卷采集所提供的信息仅用于药物使用调查和为您提供更好的健康服务。所有个人信息将严格保密，不会用于非医疗目的。如有任何疑问，请咨询医生或药师。

请在下方签名确认：

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谢谢您的配合与填写！我们将根据您的信息提供更好的健康建议和指导。如有任何变化，请及时更新您的药物使用情况。

备注：本调查表格仅供参考，请在医生或药师的指导下使用，以确保药物使用的安全性和有效性。