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药物使用情况

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

二、过敏史：

是否有药物过敏史？是/否

如果是，请注明过敏药物名称：

三、目前正在使用的药物：

请列出目前正在使用的药物名称、用药剂量和用药频率（例如每日、每周等）。具体内容如下：

药物名称用药剂量用药频率

1.

2.

3.

4.

5.

四、近期停止使用的药物：

请列出最近停用的药物名称、停药原因以及停药日期。具体内容如下：

药物名称停药原因停药日期

1.

2.

3.

4.

5.

五、药物副作用：

是否有使用药物后出现不良反应/副作用？是/否

如果是，请描述出现的不良反应/副作用和持续时间：

六、药物的合规性：

您是否按照医嘱规定使用药物？是/否

如果不是，请描述现在的用药情况和原因：

七、其他注意事项：

请在此处补充任何与药物使用相关的其他信息或需要注意的事项：

请注意，以上表格仅为参考，实际体检表格可能因医院或个人需求的不同而有所改动。在填写体检表格时，请根据实际情况提供准确的个人资料和详细的药物使用情况。如有疑问，请与医务人员咨询。