药物使用情况调查.docxVIP

药物使用情况调查

标题：药物使用情况调查体检表格

首部信息：

受访者姓名：___________________受访日期：___________________性别：_________________

年龄：________职业：___________________电话号码：___________________

部分一：药物使用情况

1.在过去三个月内，您是否使用过处方药物？

□是□否

2.如果您回答了“是”，请提供以下信息：

a.药物名称：____________________________

b.使用药物的原因或疾病：_____________________

c.使用药物的开始日期：_____________________

d.使用药物的时长：_______________________

e.您是否按照医生建议使用药物？

□是□否□有时

3.如果您回答了“否”，请说明您是否使用过非处方药物（如中草药、保健品等）？

□是□否

4.如果您回答了“是”，请提供以下信息：

a.药物或保健品名称：_______________________

b.使用药物或保健品的原因或期望效果：___________

c.使用药物或保健品的时长：___________________

d.您是否向医生咨询或寻求专业意见？

□是□否

5.您是否曾经使用过非处方药物或保健品时发生过不良反应？

□是□否

6.如果您回答了“是”，请提供以下信息：

a.引起不良反应的药物或保健品名称：______________

b.不良反应的症状描述：______________________

c.是否咨询或寻求过专业医生的意见？

□是□否

部分二：药物过敏情况

7.您是否有任何对药物的过敏反应或过敏病史？

□是□否

8.如果您回答了“是”，请提供以下信息：

a.过敏药物的名称：__________________________

b.过敏反应的症状描述：______________________

c.您是否咨询或寻求过专业医生的意见？

□是□否

部分三：其他信息

9.请描述您目前的健康状态（包括任何慢性疾病或体验的症状）：_________________________________________

10.您是否正在进行其他治疗，如物理疗法、心理或精神治疗等？

□是□否

11.如果您回答了“是”，请提供以下信息：

a.治疗的类型：_____________________________

b.目前治疗的效果：_________________________

12.您是否正在服用其他非处方药、保健品或补充剂？

□是□否

13.如果您回答了“是”，请提供以下信息：

a.药物或保健品的名称：_______________________

b.使用药物或保健品的原因或期望效果：___________

c.使用药物或保健品的时长：___________________

d.您是否向医生咨询或寻求专业意见？

□是□否

请注意，本表格仅用于调查您在药物使用和过敏方面的情况，不包含临床诊断。为了保护您的隐私，所有提供的信息将严格保密。谢谢您的合作！

签名：___________________日期：___________________