药物使用情况评估.docxVIP

药物使用情况评估

药物使用情况评估表

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

基本情况：

1.身高：

2.体重：

3.病史：

-高血压：（是/否），若是，请提供附加信息。

-糖尿病：（是/否），若是，请提供附加信息。

-心脏病：（是/否），若是，请提供附加信息。

-呼吸系统疾病：（是/否），若是，请提供附加信息。

-肝脏疾病：（是/否），若是，请提供附加信息。

-肾脏疾病：（是/否），若是，请提供附加信息。

-精神疾病：（是/否），若是，请提供附加信息。

-其他慢性疾病（请注明）：

目前用药情况：

1.请列出您当前正在使用的药物及剂量。

-药物1：

-用法：

-剂量：

-用药时间：

-药物2：

-用法：

-剂量：

-用药时间：

-药物3：

-用法：

-剂量：

-用药时间：

-其他药物（请注明）：

-用法：

-剂量：

-用药时间：

2.您是否有过敏药物？若是，请提供过敏药物的名称及反应症状。

3.是否曾经因药物使用而出现不良反应？若是，请提供药物名称及不良反应症状。

4.您是否持续使用药物超过3个月？若是，请提供用药时间。

其他注意事项：

请在下方附加说明您对药物使用的特殊情况或补充信息。

请留下您的联系方式以便我们进一步了解您的病史和用药情况。

注意事项：

-本表格提供给医务人员使用，请务必如实填写相关信息。

-如对本表格内容有任何疑问，请联系医生或医务人员进行咨询。

感谢您填写此次药物使用情况评估表。我们将根据您提供的信息，更好地了解您的用药情况并为您提供更加精准的服务。如有其他需要，请随时与我们联系。