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药物使用评估

一、个人基本信息：

姓名：_________________性别：_________________

年龄：_________________职业：_________________

联系方式：_________________体检日期：_________________

二、药物使用史：

1.目前使用的药物（包括处方药和非处方药）：

药物名称用药原因用药时间（开始至今）剂量（每日）是否按医嘱使用（是/否）

2.曾经使用的药物（包括处方药和非处方药）：

药物名称用药原因用药时间（开始-结束）剂量（每日）是否按医嘱使用（是/否）

3.对当前使用或曾经使用的药物有无过敏反应：

药物名称过敏反应（如果有，请注明具体反应）

4.是否有自行购买药物或使用中草药的习惯：

是/否（如果是，请注明购买的药物或使用的中草药）

5.是否在药物使用过程中咨询过医生或药师：

是/否（如果是，请注明咨询的医生或药师的姓名和咨询内容）

三、身体健康状况评估：

1.是否出现与药物使用相关的不良反应：

是/否（如果是，请注明不良反应的具体描述）

2.是否有药物相互作用的情况：

是/否（如果是，请注明药物相互作用的情况）

3.是否有其他有关药物使用的身体健康问题或疑虑：

是/否（如果是，请注明具体问题或疑虑）

四、建议和注意事项：

根据您提供的药物使用史和相关情况，我们建议您采取以下措施：

1.请按医生或药师的建议正确使用药物，确保剂量和用药时间的准确性。

2.对于对药物有过敏反应的药物，请避免再次使用，并及时告知医生或药师。

3.如需自行购买药物或使用中草药，请咨询医生或药师的意见，避免不必要的风险。

4.定期关注药物的副作用或不良反应，并及时向医生或药师咨询。

5.如果出现其他身体健康问题或疑虑，请尽快就医，以获得及时、准确的帮助。

请您如实填写以上信息，以便我们对您的药物使用进行评估和建议。如有需要，您也可以随时咨询我们的医生或药师，我们将竭诚为您提供专业的服务。感谢您的合作和信任！