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药物滥用筛查结果

药物滥用筛查结果体检表格

受检者信息：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系电话：

筛查项目：

1.药物滥用史询问：

-是否有药物滥用史？（是/否）

-如果是，请提供具体滥用药物名称、使用频率、滥用时长等详细信息：

2.生理体征检查：

-血压（mmHg）：

-脉搏（次/分钟）：

-体重（kg）：

-身高（cm）：

-腰围（cm）：

3.尿液检查：

-是否存在药物滥用迹象？（是/否）

-如果是，请提供具体药物滥用迹象描述：

4.血液检查：

-是否存在药物滥用迹象？（是/否）

-如果是，请提供具体药物滥用迹象描述：

5.心理评估：

-是否存在药物滥用相关心理问题？（是/否）

-如果是，请提供具体药物滥用相关心理问题描述：

6.精神状态评估：

-是否存在药物滥用相关精神问题？（是/否）

-如果是，请提供具体药物滥用相关精神问题描述：

7.身体损害评估：

-是否存在因药物滥用导致的身体损害？（是/否）

-如果是，请提供具体身体损害情况描述：

8.社会功能评估：

-是否存在因药物滥用影响社会功能的问题？（是/否）

-如果是，请提供具体社会功能问题描述：

诊断与建议：

-医生诊断：

-医生建议：

备注：（可填写其他相关信息）

请您提供准确的个人信息和答案，以便医生进行准确诊断和给出恰当的建议。您的资料将严格保密。如果您需要进一步的咨询或治疗，请及时联系医疗机构或专业医生。

感谢您的配合！