药物过敏状况评估.docxVIP

药物过敏状况评估

药物过敏状况评估表

姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________

任务1：病史信息搜集

1.1医疗历史

请提供您过去的用药历史和任何与药物过敏有关的疾病或手术史。

药物名称用药原因是否发生过过敏反应？

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

1.2过敏史

请提供您对以下药物或物质是否有过敏反应的信息。

药物/物质名称过敏类型（选择一项或多项）过敏反应症状

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

任务2：过敏反应评估

请根据病人的过敏史信息对过敏反应进行评估。

2.1过敏反应严重程度评估（根据症状的严重程度，请选取适用项目并填写相关信息）

-皮肤反应：

-瘙痒无轻度中度重度

-红斑无轻度中度重度

-荨麻疹（风团或风疹）无轻度中度重度

-水肿无轻度中度重度

-紫癜无轻度中度重度

-疱疹无轻度中度重度

-呼吸道反应：

-鼻塞/流涕无轻度中度重度

-咳嗽/喘息无轻度中度重度

-喉部水肿无轻度中度重度

-呼吸急促无轻度中度重度

-消化道反应：

-口腔溃疡无轻度中度重度

-恶心/呕吐无轻度中度重度

-腹痛/腹泻无轻度中度重度

-吞咽困难无轻度中度重度

2.2过敏反应持续时间评估

-短暂的过敏反应（数小时）是否

-持续性过敏反应（数天以上）是否

2.3药物过敏反应与病情严重程度的关系

-药物过敏反应加重了疾病症状是否

-药物过敏反应威胁生命是否

任务3：管理建议

3.1肤试

根据您的过敏史，请您考虑进行药物皮肤过敏试验以准确确定您对某些药物的过敏反应。

3.2药物避免

严重过敏反应的患者应避免接触已知引起过敏的药物或物质，以避免进一步的过敏反应。

3.3替代治疗

如果您对某些药物过敏，您的医生可能会建议您使用替代性治疗方法。

3.4紧急救治计划

如果您有严重的过敏反应史，您的医生可能会制定一个紧急救治计划，以应对未来可能发生的过敏反应。

任务4：建议复查

请咨询您的医生，并确保按照医生的建议定期复查药物过敏状况。

注意事项：

1.请如实填写以上信息，以确保医生对您的过敏状况有准确了解。