药物滥用检查.docxVIP

药物滥用检查

药物滥用检查体检表格（示例）：

姓名：_________________年龄：______性别：______

体检日期：_________________体检医生：________________

1.个人信息：

a)身高：_____________cm

b)体重：_____________kg

c)血压：_____________mmHg（收缩压）/__________mmHg（舒张压）

d)心率：_____________bpm

2.既往病史：

a)请列出曾经患有的重大疾病及其治疗情况：________________________________________________

b)是否有与药物滥用相关的病史或治疗史（如戒毒治疗）？是/否（如是，请详细描述）：_______________

3.药物滥用习惯：

a)哪些药物你经常使用或曾经使用过？请列举：_____________________________________________

b)你是否经常或曾经滥用药物（包括非处方药、违禁药物和未经医生处方的药物）？是/否（如是，请详细描述）：_________

c)你是否有过挥霍金钱以购买药物的行为？是/否

d)你是否曾尝试通过药物滥用来缓解压力或逃避现实？是/否

4.药物滥用影响评估：

a)你认为药物滥用对你的社交关系、家庭生活、学业或职业有过哪些负面影响？请详细描述：___________________________

b)请描述自从开始滥用药物以来，你是否有任何身体或心理症状的变化，以及这些变化对你的生活产生的影响：_____________

c)你是否曾受到逮捕、训诫或学校或职场纪律处分等惩罚，因为涉及药物滥用？是/否

5.药物滥用治疗史：

a)是否曾寻求过药物滥用治疗或康复方案？是/否（如是，请提供相关详细信息）：_________________________

6.其他说明：

a)请在下方提供任何你认为与药物滥用检查相关的其他信息或问题：______________________________

我在此声明填写的信息完全属实，如有隐瞒或提供虚假信息，后果将由本人承担。

签名：____________________日期：________________

请仔细填写以上表格，并将其交给体检医生进行评估。体检结果将帮助医生了解你的药物滥用情况，为你提供适当的建议和治疗方案。保持诚实和开放的态度非常重要，以确保得到准确的评估和帮助。如果你对任何问题有疑虑，请及时咨询医生或相关专业人士。