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药物滥用情况

体检表格：药物滥用情况

姓名：_________________________性别：_________________________年龄：_________________________

日期：_________________________医生：_________________________

一、基本信息：

1.个人历史：______________（婚姻状况、教育程度等）

2.职业状况：______________（工作性质、工作经验等）

二、药物滥用状况：

1.滥用药物类型：______________（可包括非法药物、处方药、非处方药等）

2.滥用药物频率：______________（每日、每周、每月等）

3.滥用开始时间：______________

4.滥用原因：______________（请详细描述使用药物的动机或背后的原因）

三、药物使用情况：

请回答下列问题，根据您的实际情况选择相应的选项或提供详细信息。

1.您是否曾滥用过处方药或非处方药？

a)是

b)否（跳至问题4）

2.如果是，请提供以下信息：

a)滥用的药物名称和种类：_________________________

b)滥用的时间段和频率：_________________________

c)滥用的剂量和途径：_________________________

3.您是否曾滥用过非法药物？

a)是

b)否（跳至问题4）

4.如果是，请提供以下信息：

a)滥用的药物种类：_________________________

b)滥用的时间段和频率：_________________________

c)滥用的剂量和途径：_________________________

五、生活状况和社会关系：

1.您的家庭状况如何？______________（稳定、冲突等）

2.您是否经历过精神或情感问题？______________（抑郁、焦虑等）

3.您是否有社会支持系统？______________（亲密朋友、家人等）

六、心理健康状况：

1.您是否有抑郁症状？______________（是、否、不确定）

a)如果是，请提供相关描述：_________________________

2.您是否有焦虑症状？______________（是、否、不确定）

a)如果是，请提供相关描述：_________________________

七、医疗史：

1.您是否有慢性疾病？______________（是、否）

a)如果是，请提供疾病的名称：_________________________

b)您是否接受药物治疗？______________（是、否）

c)如果是，请提供您正在接受的药物名称：_________________________

八、滥用药物的负面影响：

1.您是否经历过以下问题或困扰？请根据实际情况选择相应的选项。

a)生理依赖：______________（是、否）

b)社交关系问题：______________（是、否）

c)经济问题：______________（是、否）

d)法律问题：______________（是、否）

九、其他信息：

请提供您认为对了解您的滥用药物情况具有重要意义的任何额外信息。

备注：_______________________________________________________________

请填写完整并准确的信息，我们将始终保护您的隐私以确保信息的机密性。并请告知医生您的真实情况，以便他们为您提供最佳的医疗建议和支持。

感谢您的配合和耐心回答问题。如有任何疑问，请随时向医生或医疗团队提问。