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药物过敏和不良反应
体检日期：_______体检编号：________
个人信息：
姓名：________________________性别：_____________
年龄：________________________出生日期：__________
地址：________________________________________________
电话号码：______________________邮箱：_______________
过敏史：
是否有药物过敏史？是否
如果有，请填写以下信息：
药物名称：__________________________________________
过敏反应症状：_____________________________________
不良反应史：
是否有药物不良反应史？是否
如果有，请填写以下信息：
药物名称：__________________________________________
不良反应症状：_____________________________________
过敏/不良反应家族史：
家族中是否有人有药物过敏或不良反应史？是否
如果是，请填写以下信息：
家族成员与您的关系：_______________________________
药物名称：__________________________________________
过敏/不良反应症状：________________________________
医疗史：
请填写您的医疗史，包括但不限于以下内容：
1.手术史：_________________________________________
2.疾病史：_________________________________________
3.曾经使用的药物及剂量：_____________________________
重要提示：
1.如果您对任何药物过敏，请务必告知医生、护士或相关医疗人员。
2.请您仔细阅读您所使用的药物的说明书，并按照医生的指示正确使用。
3.如有疑问或需要进一步了解，请咨询您的医生或药剂师。
签名：_________________________日期：___________________
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