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药物过敏评估
药物过敏评估表
患者信息：
姓名：__________性别：______年龄：______联系电话：__________
过敏史：
1.是否曾经有过敏反应？是/否（√）
2.如果是，请说明：
-过敏发生的时间：____________
-过敏的药物名称：____________
-过敏的药物剂量：____________
-过敏的症状及严重程度：____________
-是否获得了医疗干预：是/否（√）
药物过敏评估：
1.如果您曾经有过药物过敏，请提供以下信息：
-药物名称：____________
-过敏症状：____________
-过敏的年份：____________
-过敏的剂量：____________
-过敏是否需要紧急紧急医疗：是/否（√）
2.在过敏事件之后，是否曾尝试过再次使用过敏的药物？是/否（√）
-如果是，请提供以下信息：
-再次使用的药物名称：____________
-再次使用的剂量：____________
-是否出现了再次过敏反应：是/否（√）
3.是否对其他药物或物质有过敏反应史？是/否（√）
-如果是，请提供以下信息：
-过敏的药物/物质名称：____________
-过敏症状：____________
-过敏的年份：____________
-过敏的剂量：____________
-过敏是否需要紧急医疗：是/否（√）
4.如果您有其他相关疾病，请提供以下信息：
-疾病名称：____________
-当前用药情况：____________
-是否过敏：是/否（√）
-如果是，请提供过敏的药物名称：____________
5.目前是否正在服用任何药物？是/否（√）
-如果是，请提供以下信息：
-药物名称：____________
-药物剂量：____________
-开始使用药物的日期：____________
备注：_______________________________________________________________
请回答上述问题以最好的能力和准确性。提供准确的过敏史和药物使用历史可以帮助医生评估您的药物过敏风险并采取适当的医疗措施。如需帮助，请联系我们的医务人员。
请将填好的表格交给医务人员，谢谢合作！
注：此表格仅用于药物过敏评估，不涉及任何政治内容，旨在帮助医务人员进行正确的评估和治疗。
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