药物过敏史调查.docxVIP

  1. 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
  2. 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  3. 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  4. 4、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  5. 5、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  6. 6、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  7. 7、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多

药物过敏史调查

药物过敏史调查表格

调查人:____________日期:____________

被调查人信息:

姓名:____________年龄:____________性别:____________联系电话:____________

1.请列出您目前正在使用的药物:(请写下药物名称和用法)

_____________________________________________________________________________________

2.您是否曾经因使用过某种药物而出现过敏反应?请勾选适用项:

()是()否

如果是“是”,请回答下面的问题:

3.您对哪种药物过敏?

_____________________________________________________________________________________

4.请描述您对药物的过敏反应的症状:(如荨麻疹、呼吸困难等)

_____________________________________________________________________________________

5.您是否对其他物质(如某些食物、化妆品等)也有过敏反应?请勾选适用项:

()是()否

如果是“是”,请回答下面的问题:

6.您对哪种物质过敏?

_____________________________________________________________________________________

7.请描述您对该物质的过敏反应的症状:(如皮肤瘙痒、消化不良等)

_____________________________________________________________________________________

8.您是否曾就医咨询过药物过敏问题?请勾选适用项:

()是()否

如果是“是”,请回答下面的问题:

9.您曾就医咨询过哪种药物过敏问题?(请写下药物名称)

_____________________________________________________________________________________

10.您是否曾接受过敏测试或过敏治疗?请勾选适用项:

()是()否

如果是“是”,请回答下面的问题:

11.您接受过哪种敏感测试或治疗?请描述:

_____________________________________________________________________________________

12.药物过敏史是否对您的日常生活产生了影响?请勾选适用项:

()是()否

如果是“是”,请描述具体影响:

_________________________________________________________________________________

13.请提供您的医疗保险信息:(如适用)

保险公司:____________________保险号码:____________________

14.其他备注或补充信息:

_________________________________________________________________________________

感谢您耐心完成本次药物过敏史调查表格,相关信息将被妥善保密并用于医疗诊断之目的。如有需要,我们将与您联系并提供进一步的咨询与建议。

文档评论(0)

Tcq927 + 关注
实名认证
文档贡献者

书中自有黄金屋

1亿VIP精品文档

相关文档