药物过敏测试.docxVIP

药物过敏测试

药物过敏测试体检表

请尊敬的患者根据以下问题逐一填写，并在适当的位置选择合适的答案。这些问题的目的是帮助医务人员了解您对药物的过敏情况。请在填写表格时仔细阅读每个问题并提供准确的信息。

1.您是否曾经有过药物过敏反应？

a.是

b.否

2.如果您回答“是”上一个问题，请提供以下细节：

a.药物名称：____________

b.反应类型（请勾选适用的选项）：

-皮肤症状（瘙痒、荨麻疹等）

-呼吸困难或哮喘

-严重过敏反应（过敏性休克等）

-其他，请描述：____________

3.是否曾因药物过敏而导致生命威胁？

a.是

b.否

4.您是否有慢性药物过敏症状？

a.是

b.否

5.如果您回答“是”上一个问题，请提供以下细节：

a.慢性过敏药物名称：____________

b.您曾试图避免使用这些药物吗？

-是（请提供额外信息）

-否

6.在此之前，您是否接受过药物过敏测试？

a.是

b.否

7.如果您回答“是”上一个问题，请提供以下细节：

a.过敏测试方法：

-皮肤试验

-IgE抗体测试

-其他，请描述：____________

b.测试结果：____________

8.请列出您现在正在使用的药物及其剂量（包括处方药、非处方药、中药、保健品等）。

____________

9.是否曾在服用某些药物时出现副作用？（不包括过敏反应）

a.是

b.否

10.如果您回答“是”上一个问题，请提供以下细节：

a.药物名称：____________

b.副作用类型：____________

11.请提供您的个人信息：

姓名：____________

年龄：____________

性别：____________

联系电话：____________

请您在填写本表格时诚实回答，这将有助于医务人员准确了解您的药物过敏情况，并为您提供更好的医疗服务。感谢您的合作！

请将填写好的表格交给医务人员。