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普通外科常见手术记录模板

详细内容

一、甲状腺腺瘤切除术

患者信息

患者姓名[具体姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，因“发现颈部肿物[X]年/月”入院。入院时专科检查：颈部外观对称，于[具体侧别]甲状腺可触及一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，质地[描述质地，如中等、硬等]，边界[描述边界情况，如清、不清等]，活动度[描述活动度，如可、欠佳等]，无压痛，随吞咽上下移动。颈部未触及明显肿大淋巴结。

术前诊断

[具体侧别]甲状腺腺瘤

手术日期

[具体日期]

手术人员

主刀医师：[医师姓名]

助手：[助手姓名]

麻醉师：[麻醉师姓名]

麻醉方式

颈丛神经阻滞麻醉

手术经过

1.体位与消毒

患者取仰卧位，肩部稍垫高，头后仰，充分暴露颈部。常规用碘伏消毒颈部皮肤，铺无菌手术巾。

2.切口

于胸骨切迹上方两横指处，沿皮纹作一弧形切口，长约[X]cm。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵开切口，在颈阔肌深面用手术刀和组织剪进行潜行分离，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧达胸锁乳突肌前缘。

3.显露甲状腺

沿颈白线纵行切开，用血管钳钝性分离颈前肌群，将其向两侧拉开，显露甲状腺。仔细辨认甲状腺的形态、大小及肿物的位置。

4.处理甲状腺腺瘤

用组织钳提起甲状腺组织，在腺瘤表面用手术刀切开甲状腺被膜，沿腺瘤周围用组织剪和血管钳进行钝性和锐性分离，尽量完整地将腺瘤从甲状腺组织中分离出来。在分离过程中，注意避免损伤周围的血管和神经。遇到小的血管分支，用止血钳钳夹后切断，丝线结扎。

5.创面处理

将腺瘤完整切除后，检查甲状腺创面有无出血点，如有出血，用丝线结扎或缝扎止血。用生理盐水冲洗创面，清除血凝块和组织碎片。

6.放置引流管

在甲状腺创面处放置一根硅胶引流管，从切口下方另戳一小口引出，用丝线固定引流管。

7.缝合切口

用丝线间断缝合颈前肌群，再用丝线间断缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。用无菌纱布覆盖切口，胶布固定。

术中情况

手术过程顺利，术中出血约[X]ml，未输血。患者生命体征平稳，麻醉效果满意。

术后标本处理

将切除的甲状腺腺瘤标本送病理检查。

术后医嘱

1.患者返回病房后，取半卧位，以利于呼吸和引流。

2.密切观察患者的生命体征、切口渗血情况及引流液的量和性质。

3.给予抗生素预防感染，补液支持治疗。

4.保持引流管通畅，观察引流液的量和颜色，如引流液过多或有异常，及时报告医生。

5.术后[X]天根据引流情况拔除引流管。

6.术后[X]天拆除切口缝线。

二、胆囊切除术

患者信息

患者姓名[具体姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，因“反复右上腹疼痛[X]年，加重[X]天”入院。入院时专科检查：右上腹压痛，Murphy征阳性，可触及肿大的胆囊，无反跳痛及肌紧张。

术前诊断

慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石

手术日期

[具体日期]

手术人员

主刀医师：[医师姓名]

助手：[助手姓名]

麻醉师：[麻醉师姓名]

麻醉方式

全身麻醉

手术经过

1.体位与消毒

患者取仰卧位，常规用碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌手术巾。

2.切口

取右上腹经腹直肌切口，长约[X]cm。切开皮肤、皮下组织，电刀止血。切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘和腹膜，进入腹腔。

3.探查腹腔

进入腹腔后，探查肝脏、胆囊、胆管、胃、十二指肠、胰腺等脏器。见胆囊增大，约[X]cm×[X]cm，胆囊壁增厚，表面充血水肿，与周围组织有轻度粘连。胆囊内可触及多个结石。

4.分离胆囊周围粘连

用组织钳和纱布球钝性分离胆囊与周围组织的粘连，充分暴露胆囊三角。

5.处理胆囊三角

仔细辨认胆囊管、肝总管和胆总管的解剖关系。用血管钳提起胆囊壶腹部，用手术刀切开胆囊三角处的腹膜，用组织剪和血管钳进行钝性和锐性分离，找到胆囊动脉，用止血钳钳夹后切断，丝线双重结扎。再用血管钳分离胆囊管，距胆总管约[X]cm处用止血钳钳夹胆囊管，在两钳之间切断胆囊管，近端用丝线双重结扎。

6.切除胆囊

从胆囊底部开始，用手术刀和组织剪沿胆囊床将胆囊从肝脏表面分离下来。在分离过程中，注意避免损伤肝脏。遇到小的血管分支，用止血钳钳夹后切断，丝线结扎。

7.创面处理

将胆囊完整切除后，检查胆囊床有无出血点，如有出血，用丝线缝扎止血。用生理盐水冲洗腹腔，清除血凝块和组织碎片。

8.放置引流管

在胆囊床处放置一根硅胶引流管，从切口下方另戳一小口引出，用丝线固定引流管。

9.缝合切口

用丝线间断缝合腹膜、腹直肌后鞘、腹直肌前鞘，再用丝线间断缝合皮下组织和皮肤。用无菌纱布覆盖切口，胶布固定。

术中情况

手术过程顺利，术中出血约[X]ml，未输血。患者生命体征平稳，麻醉效果满意。

术后标本处理

将切除的胆囊标本送病理检查。

术后医嘱