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药品不良反应事件报告表.docx

药品不良反应事件报告表.docx

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    药品不良反应事件报告表

    详细内容

    一、基本信息

    患者信息

    1.姓名：[具体姓名]

    2.性别：[男/女]

    3.年龄：[X岁]

    4.出生日期：[具体日期]

    5.民族：[具体民族]

    6.职业：[具体职业]

    7.联系方式：[手机号码]

    8.家庭住址：[详细地址]

    就诊信息

    1.就诊医院：[医院全称]

    2.就诊科室：[具体科室]

    3.门诊/住院号：[具体号码]

    4.就诊日期：[具体日期]

    5.诊断结果：[疾病名称]

    本次就诊主要诊断为[主要疾病名称]，依据患者的症状表现（如[具体症状，如发热、咳嗽、腹痛等]）、体征（如[具体体征，如体温升高、肺部啰音等]）以及

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