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脑积水的内镜治疗

概述定义：脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。病因：1脑脊液分泌过度2脑脊液通路梗阻3脑脊液吸收障碍2020/11/42

分类梗阻性脑积水交通性脑积水2020/11/43

梗阻性脑积水室间孔梗阻中脑导水管狭窄第四脑室正中孔和外侧孔阻塞2020/11/44

辅助检查通过CT和MR检查，MRI可鉴别梗阻性或交通性脑积水。MR还可显示梗阻部位等情况。2020/11/45

脑积水的内镜治疗方法第三脑室底造瘘术导水管成形术透明隔造瘘术脉络丛烧灼术脑室-腹腔分流术2020/11/46

第三脑室底造瘘术第三脑室底造瘘术主要优势：免带分流管。自然内分流。2020/11/47

适应证第三脑室扩大明显，三室底平坦或下疝。桥前池无明显狭窄或变形。室间孔无明显狭窄或变形。脑室压大于80mmH2O。2020/11/48

禁忌证交通性脑积水第三脑室底较厚，宽度小于7mm严重的第三脑室底下疝，造成脚间池粘连有反复出血或感染病史；先天性导水管狭窄；常压性脑积水等应慎重考虑。2020/11/49

手术定位通常采用冠状缝前1～2cm，中线旁2～3cm处钻孔，手工穿刺。立体定向或导航下穿刺侧脑室。2020/11/410

手术切口的选择参照患者的年龄和头皮情况选择切口。成人采用直切口，钻孔。儿童采用弧形切口，小骨瓣开颅。2020/11/411

手术器械多采用硬性内镜冲洗装置专用双极电凝：长杆手柄，剪式电极头专用的活检钳和显微剪刀专用的球囊导管，用于扩张瘘口。2020/11/412

手术技巧入路要使内镜能顺利通过室间孔，抵达第三脑室底。操作轻柔，避免出血。内镜选择2020/11/413

第三脑室底常见形态下疝平坦松弛缺损2020/11/414

第三脑室底造瘘造瘘口选在漏斗隐窝和乳头体之间。瘘口直径不应小于5mm。需将内镜通过Liliequist膜，观察桥前池情况确保内分流通畅。2020/11/415

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第三脑室底造瘘2020/11/417

术后处理术后第1天做腰穿，放脑脊液20～30ml.第2天取半坐位，以利脑脊液循环通路建立。2020/11/418

疗效评价术前和术后神经系统症状和体征的变化。术后CT和MR改变，MR脑脊液电影可判断造瘘口的通畅程度。约60%患者术后出现神经系统症状和体征的改善，而脑室的大小无改变或变化不明显。第三脑室底造瘘术后，2/3以上的患者无须再行分流术。2020/11/419

????????????? 术前术后?2020/11/420

MR脑脊液电影2020/11/421

手术并发症瘘口过于偏前，术后可出现短暂的尿崩；损伤乳头体，可引起术后记忆力缺失。瘘口过于偏外，可导致动眼神经麻痹。术中打通Liliequist膜，沿着斜坡操作，可能损伤外展神经。50%的患者术后有不同程度的头痛和头晕。52%的患者术后出现发热。继发感染。2020/11/422

脉络丛烧灼术用于治疗交通性脑积水。手术用双极电凝烧灼脉络丛。注意保护脉络丛附着结构，如穹窿、丘脑和海马等。术中用林格氏液冲洗脑室，将烧灼产生的组织碎屑冲出。2020/11/423

脉络丛烧灼前脉络丛烧灼后2020/11/424

透明隔造瘘术用于治疗非对称性脑积水。多在三角区入路，在透明隔上无血管区进行造瘘。采用额角入路，在冠状缝前1cm，中线旁开4～5cm处钻孔。造瘘口直径不小于5～10mm。2020/11/425

透明隔造瘘术2020/11/426

囊肿-脑室（脑池）造瘘术脑室或脑池相关囊性病变，引起梗阻性脑积水。瘘口尽量开大，使囊液进入正常的脑脊液循环，防止瘘口闭塞。2020/11/427

透明隔囊肿脑室造瘘2020/11/428

脑室内分隔的治疗由各种炎症粘连所致，脑室内分隔形成多腔，脑室系统不规则扩张，治疗较为困难。在内镜引导下尽可能打通分隔，恢复脑脊液循环。2020/11/429

炎症后的组织内有大量的新生血管，结构较脆，易引起出血。2020/11/430

内镜在脑室—腹腔分流术中的辅助作用

脑室—腹腔分流术中，内镜作用是将分流管脑室端置于合理的位置。在内镜引导下置管，避开脉络丛，尖端与脑室壁保持一定距离。2020/11/431

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导水管狭窄的内镜治疗选择若导水管阻塞部位长，应采用第三脑室底造瘘术。若导水管由一薄膜闭塞或阻塞部位短，可采用导水管成形术。肿瘤引起的导水管闭塞，或导水管易发生闭塞，可在闭塞部位放置支架。2020/11/433

导水管狭窄2020/11/434

导水管成形术的优点恢复脑脊液通路的生理状