医院电子病历管理流程及操作细则.docxVIP

医院电子病历管理流程及操作细则

电子病历作为现代医院信息化建设的核心组成部分，其规范管理与高效应用直接关系到医疗质量、医疗安全以及医院运营效率。为确保电子病历的真实性、完整性、规范性和安全性，特制定本管理流程及操作细则，旨在为医院电子病历系统的日常运作提供清晰指引。

一、电子病历管理流程

电子病历管理是一个系统性工程，需遵循科学、严谨的流程，确保每一个环节都得到有效控制。

（一）规划与建设阶段

在电子病历系统上线初期，医院需组织临床、信息、质控等多部门专家，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际业务需求，共同制定电子病历系统的建设规划。这包括系统功能模块的确定、数据标准的统一、接口规范的制定以及与医院其他信息系统（如HIS、LIS、PACS等）的互联互通方案。此阶段的核心在于确保电子病历系统的建设符合临床工作流程，能够真正提升工作效率和医疗质量。

（二）病历创建与录入阶段

患者在医院就诊，经医生接诊后，由接诊医师根据患者的就诊类型（门诊、急诊、住院）在电子病历系统中为其创建相应的病历记录。病历创建应遵循“一人一历”原则，准确关联患者基本信息。录入过程中，医师应严格按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整地记录患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化、医嘱执行情况及各项医疗操作等信息。鼓励使用结构化录入和模板化录入以提高效率，但需避免模板的滥用导致病历内容同质化、缺乏个性化。

（三）病历质控与审核阶段

（四）病历归档与保管阶段

（五）病历查询与利用阶段

电子病历的查询与利用应严格遵循权限管理和保密原则。因临床、教学、科研、管理或法律需要查询电子病历时，相关人员需提出申请，经有权限的部门负责人批准后，在指定的终端和范围内进行查询。查询过程应留有痕迹，可追溯。严禁任何人员未经授权私自泄露、复制、篡改或销毁电子病历信息。

（六）系统维护与升级阶段

信息科应负责电子病历系统的日常维护，包括硬件设备的保养、软件系统的故障排除、数据的日常备份与恢复等工作，确保系统稳定运行。随着医疗业务的发展和技术的进步，医院应根据实际需求，适时对电子病历系统进行升级和功能拓展，以适应新的管理要求和临床需求。系统升级前应进行充分的测试和评估，确保升级过程的平稳过渡。

二、电子病历操作细则

电子病历的规范操作是保证其质量和安全的关键环节，所有授权使用电子病历系统的医务人员必须严格遵守以下操作细则。

（一）用户权限管理

1.权限申请与分配：医务人员需使用电子病历系统，应由所在科室提出申请，经医务科（或指定部门）审核后，由信息科根据其岗位职责和工作需要分配相应的用户账号和操作权限。权限分配应遵循“最小权限”原则。

2.密码管理：用户应妥善保管自己的账号密码，定期更换，严禁转借或泄露给他人。密码设置应具有一定复杂度，包含数字、字母及特殊符号。如密码遗忘或怀疑泄露，应立即向信息科报告并申请重置。

3.身份认证：用户登录电子病历系统时，必须进行严格的身份认证。提倡使用双因素认证等更高级别的安全认证方式。

（二）病历书写基本要求

1.真实性与客观性：电子病历记录的所有信息必须真实、客观地反映患者的病情和诊疗过程，严禁虚构、伪造或篡改。

2.及时性与规范性：各项记录应在规定时间内完成。例如，首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成。记录内容应使用医学术语，字迹清晰（针对电子版则为录入规范、无错别字），语句通顺，逻辑严谨。

3.完整性与连贯性：病历内容应完整，涵盖患者从入院到出院（或门诊就诊）的全部重要医疗活动。病程记录应体现病情变化、诊疗措施的调整及其依据，保持记录的连贯性。

（三）病历创建与录入操作

1.新建病历：医师接诊患者后，应根据患者就诊类型（门诊、住院），在系统中准确选择相应的病历模板（如适用），创建新的病历记录。确保患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等）准确无误。

（四）电子签名规范

1.签名要求：医师完成病历记录、医嘱开具等操作后，必须进行电子签名，以示负责。电子签名应具有与手写签名同等的法律效力。

2.签名管理：电子签名密钥由个人妥善保管，不得转借他人使用。每次签名操作都应视为本人真实意愿的表达，并承担相应的法律责任。

（五）医嘱与检查检验结果处理

1.医嘱录入与执行：医师在电子病历系统中开具医嘱，应准确、清晰。护士接收医嘱后，应认真核对，确认无误后方可执行，并在系统中记录执行时间和执行者信息。

2.结果查看与引用：检查检验结果应能自动导入或便捷地录入到电子病历系统中。医师查看结果后，应结合临床进行分析，并在病程记录中体现对结果的判断和处理意见。引用检查检验结果时，应确保准确性和时效性。

（六）异常情况处理

如遇系统故障、数据错误、权