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术后患者护理交接流程规范

一、交接基本原则

术后患者护理交接应严格遵循以下原则，以确保交接工作的质量与效率：

1.准确性原则：交接信息必须真实、准确，避免模糊不清或主观臆断的描述。所有数据、体征、用药及治疗措施均需核对无误。

2.完整性原则：交接内容应全面覆盖患者当前状况、诊疗经过、潜在风险及后续护理重点，确保接班护士对患者情况有整体把握。

3.及时性原则：患者返回病房或监护室后，应立即进行交接，避免因交接延迟导致病情观察及处理不及时。

4.有效沟通原则：交班与接班双方应采用清晰、简洁、专业的语言进行沟通，鼓励提问与确认，确保信息双向传递顺畅。

5.以患者为中心原则：交接过程应始终关注患者需求与感受，动作轻柔，保护隐私，减少不必要的打扰。

二、交接前准备

充分的准备工作是顺利完成交接的基础，交班方与接班方均需各司其职。

（一）交班护士准备

1.病情梳理与评估：交班护士需在患者转出前或接班护士到达前，再次全面评估患者生命体征、意识状态、疼痛评分、伤口敷料、引流情况、皮肤完整性、输液通路及当前主要治疗与护理措施。

2.资料整理：整理好患者病历、手术记录、麻醉记录、各项检查报告、护理记录单、医嘱执行单、过敏史标识及特殊用药（如抗凝药、镇痛药）的使用记录。确保所有记录完整、规范。

3.物品准备：检查患者携带的引流管、氧气管、监护仪导线、输液泵等是否在位、通畅，并准备好交接时可能需要展示的物品，如引流袋内引流液的颜色和量。

4.环境准备：确保患者床单位整洁、安全，呼叫器置于患者易触及处，环境安静适合交接。

（二）接班护士准备

1.信息预习：接班护士应提前查阅患者病历资料，了解患者基本信息、手术名称、麻醉方式、主要诊断、既往史、过敏史及术中情况，做到心中有数。

2.物品准备：准备好记录本、笔，必要时携带手电筒、听诊器等评估工具。

3.时间安排：准时到达交接地点，避免因个人原因延误交接。

三、核心交接流程与内容

（一）自我介绍与环境确认

交班护士与接班护士在患者床旁会面，双方进行简短自我介绍，确认患者床号、姓名等身份信息，确保交接对象无误。

（二）病情交接（SBAR模式应用）

1.现状（Situation）：简明扼要地说明患者目前最主要的情况。

*例如：“患者张三，男性，今日上午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，于半小时前返回病房。目前神志清楚，生命体征平稳，主诉切口疼痛，评分4分（VAS）。”

2.背景（Background）：提供与患者当前状况相关的重要背景信息。

*包括：主要诊断、手术方式、麻醉方式、术中有无特殊情况（如出血、输血、麻醉并发症）、术前重要病史（如高血压、糖尿病、心脏病）、药物过敏史。

*例如：“患者既往有高血压病史5年，口服降压药控制尚可。术中出血约50ml，未输血。麻醉清醒过程顺利，无特殊并发症。否认药物及食物过敏史。”

3.评估（Assessment）：交班护士陈述对患者当前状况的专业评估。

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，及其趋势变化。

*意识状态：清醒程度、精神状态、瞳孔大小及对光反射（如适用）。

*呼吸系统：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难，吸氧方式及流量，血氧饱和度，肺部听诊情况，咳痰能力及痰液性质。

*循环系统：心率、心律，血压波动情况，皮肤黏膜色泽、温度、湿度，有无水肿，外周血管搏动情况，静脉通路（部位、类型、是否通畅），当前输液种类、速度及余量，有无特殊用药（如血管活性药物）。

*伤口与引流：手术切口敷料是否干燥、有无渗血渗液，引流管类型、数量、在位情况，引流液的颜色、性质、量，以及引流管护理注意事项。

*疼痛管理：疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表），已采取的止痛措施及效果，下一剂止痛药使用时间。

*皮肤状况：有无压疮、皮疹、破损，特别是骨隆突处及手术受压部位。

*胃肠道与泌尿系统：术后有无恶心呕吐，腹胀情况，饮食禁水医嘱，尿管在位情况、尿量及颜色。

*神经肌肉系统：四肢活动度、感觉有无异常，有无神经损伤迹象。

*特殊治疗与护理：如抗凝治疗、呼吸功能锻炼、体位要求等。

*例如：“建议密切监测生命体征，每小时一次，共4次，平稳后改每2小时一次；注意观察切口渗血情况及引流液颜色和量，若引流量突然增多或颜色鲜红及时报告医生；继续观察患者疼痛情况，必要时遵医嘱给予止痛药物；鼓励患者床上翻身活动，指导深呼吸咳嗽。”

（三）床旁共同评估与核对

在口头汇报后，交班护士引导接班护士共同对患者进行床旁评估，核实交接内容：

*视诊：患者神志、面色、呼吸形态、皮肤、引流管固定与引流情况、敷料情况。

*触诊：皮肤温度、脉搏、有无腹胀。

*听诊：必要