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2025年颈椎症病历书写模板范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.预后评估

7.健康教育

8.随访计划

01

病历概述

患者基本信息

姓名性别

患者姓名：张三，男，35岁。患者性别及年龄信息，便于了解患者基本生理特点。

出生地籍

出生地：广东省广州市，籍贯：广东省广州市。了解患者地域及生活习惯，对疾病诊断及治疗有一定参考价值。

职业病史

职业：办公室文员，病史：长期从事电脑操作，近五年出现颈部不适。职业及病史对颈椎病的发生和发展有重要影响。

主诉及现病史

症状描述

患者自述颈肩部疼痛，伴有放射性痛至双上肢，疼痛持续约2年，近期加重，疼痛评分约为6分（0-10分）。

疼痛性质

疼痛性质为钝痛，伴有刺痛感，受凉或劳累后症状加重，休息后可缓解，夜间疼痛影响睡眠。

诱发因素

患者症状多在长时间电脑操作后出现，工作时长约8小时/天，近半年因加班工作时长增加，疼痛症状明显加重。

既往史

家族史

家族中无类似颈椎病病史，父母及兄弟姐妹健康状况良好。家族史有助于排除遗传性因素。

过敏史

患者无药物、食物等过敏史，无慢性传染病史，过敏史对治疗药物选择有一定指导意义。

手术史

患者既往无重大手术史，近期内未接受任何手术，手术史对了解患者身体状况和术后恢复情况有参考价值。

02

体格检查

颈部检查

活动度检查

颈部活动度受限，前屈、后伸、侧屈及旋转各方向活动度分别为30°、20°、15°和10°，较正常范围降低约50%。

压痛点检查

在颈椎棘突旁及横突处有多个明显压痛点，按压时患者疼痛加剧，压痛范围约5cm×3cm。

肌肉力量检查

颈部肌肉力量减弱，尤其是颈后肌群，抗阻力试验时，患者难以维持头部位置，肌肉力量评分低于正常值50%。

四肢检查

肌力评估

四肢肌力正常，肌力评级5级（0-5级），未发现明显的肌肉萎缩或无力现象。

关节活动

四肢关节活动范围正常，无关节畸形或活动受限，关节活动度达到或超过正常生理范围。

感觉检查

四肢感觉功能正常，痛觉、触觉和温度觉均无减退，无感觉异常区域，神经传导功能良好。

神经系统检查

感觉功能

患者四肢远端痛觉、触觉和温度觉正常，感觉过敏区不明显，无感觉异常区域，感觉功能评分4分（0-5分）。

运动功能

四肢肌肉无萎缩，肌张力适中，肌力评级5级，运动功能测试结果良好，无肌肉无力或麻痹表现。

反射检查

四肢深、浅反射正常，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜和跟腱反射对称，反射弧完整，无异常反射或反射减弱现象。

03

辅助检查

影像学检查

X射线

颈椎X射线显示C5-6椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，椎间孔轻度狭窄，提示颈椎退行性病变。

CT检查

CT扫描显示C5-6椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓前方轻度受压变形，突出物大小约5mm×3mm。

MRI检查

MRI成像显示C5-6椎间盘信号不均匀，椎间盘突出明显，硬膜囊受压，脊髓信号异常，提示脊髓受压。

实验室检查

血常规

血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平略低，提示可能存在轻度贫血，需进一步检查确认。

炎症指标

C反应蛋白（CRP）水平正常，红细胞沉降率（ESR）略升高，但仍在正常范围内，提示无活动性炎症，需结合临床症状综合判断。

颈椎相关指标

颈椎相关抗体如抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）和抗髓鞘碱性蛋白抗体（MBP）均为阴性，排除自身免疫性颈椎病。

其他检查

肌电图

肌电图检查显示患者双上肢肌肉神经传导速度正常，无神经源性损害，排除神经根受压导致的肌肉无力。

诱发电位

体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）检查结果显示潜伏期和波幅正常，无中枢神经系统损害的迹象。

颈椎动态测试

颈椎动态测试（Cybermed）显示患者在颈椎活动时，椎间盘压力无明显异常，排除椎间盘源性疼痛。

04

诊断

初步诊断

颈椎病诊断

根据患者症状、体征、影像学检查及实验室检查，初步诊断为颈椎间盘突出症，C5-6节段。

症状评估

患者颈部疼痛，伴有放射性痛至双上肢，疼痛评分6分，影响睡眠，符合颈椎间盘突出症的典型症状。

影像学依据

影像学检查显示C5-6椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓前方轻度受压变形，与症状相符，支持诊断。

鉴别诊断

神经根型颈椎病

需与神经根型颈椎病鉴别，两者均可表现为颈肩部疼痛和放射性痛，但神经根型疼痛更剧烈，常有根性症状。

肩周炎

肩周炎主要表现为肩关节疼痛和活动受限，但颈椎病疼痛常向双上肢放射，肩周炎则局限于肩关节。

神经炎

需排除神经炎，如糖尿病性神经炎，神经炎引起的疼痛常为烧灼样，且多伴有其他神经症状。

05

治疗计划

药物治疗

非甾体抗炎药

给予患者非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬，每次0.3g，每日3次，缓解疼痛和炎症。

肌肉松弛剂

使用肌肉松弛剂如盐