口腔诊疗服务合同（种植牙 正畸 补牙）.docx

口腔诊疗服务合同（种植牙正畸补牙）

甲方（医疗机构）：_________

机构地址：_________

联系电话：_________

医疗机构执业许可证编号：_________

乙方（患者）：_________

公民身份号码：_________

联系电话：_________

联系地址：_________

乙方监护人（若乙方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人）：_________

与乙方关系：_________

公民身份号码：_________

联系电话：_________

鉴于甲方是经卫生行政部门批准设立的专业医疗机构，具有提供口腔诊疗服务的资质；乙方为自身口腔健康需求，自愿选择甲方提供的诊疗服务。双方依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方为乙方提供口腔诊疗服务事宜，订立本合同，以共同遵守。

第一条服务内容

1.1诊疗项目：乙方选择的诊疗项目为（请在适用项前□内划√）：

□种植牙修复：种植体品牌及型号：_________，预计数量___颗；上部修复体类型：_________。

□牙齿正畸治疗：矫治器类型：_________，预计治疗周期___个月。

□牙体缺损充填修复：修复材料类型：_________，涉及牙位及预计数量：_________。

1.2服务范围：包括但不限于本条第1.1款约定的诊疗项目所涉及的初次检查、方案设计、治疗实施、复查及本合同明确约定的术后维护服务。

第二条服务流程

2.1初次就诊：甲方对乙方进行口腔检查，了解主诉、病史，并根据需要拍摄X光片或进行其他辅助检查。

2.2方案确认：甲方基于检查结果，向乙方提供详细的诊疗方案（含治疗方案示意图、预期效果、疗程、注意事项、风险提示、费用构成等）。乙方在充分理解并同意该方案后，签署《治疗知情同意书》等相关文件。

2.3治疗实施：甲方按照双方确认的诊疗方案为乙方提供治疗服务。乙方应积极配合，包括按时就诊、遵守医嘱等。

2.4术后维护：治疗主要阶段完成后，乙方应按照甲方建议的时间定期复查。具体的维护条款见本合同第五条。

第三条费用及支付方式

3.1费用总额：本次诊疗服务费用预估总额为人民币_________元（大写：_________）。该费用为预估，最终费用以实际发生为准，但甲方应在每次费用变动前告知乙方并获其确认。

3.2费用构成：费用明细详见附件一《费用明细表》。《费用明细表》为本合同不可分割的组成部分。

3.3支付方式（请选择一种）：

□一次性支付：乙方于本合同签订之日向甲方支付全部预估费用。

□分期支付：乙方按治疗阶段分期向甲方支付费用，具体支付计划如下：

(1)_________

(2)_________

(3)_________

第四条双方权利义务

甲方权利义务：

4.1有权按照国家相关标准和行业规范收取服务费用。

4.2应按照相关法律法规和诊疗规范，为乙方提供符合质量要求的医疗服务。

4.3应如实向乙方告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等，并及时解答其咨询。

4.4应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人资料和病情信息予以保密。

4.5应使用符合国家标准的药品、医疗器械和材料。

乙方权利义务：

4.6有权知悉病情、诊疗方案、风险、预后及费用情况，并有权对诊疗方案做出决定。

4.7应如实向甲方告知与诊疗有关的健康状况、病史、过敏史等信息。

4.8应积极配合甲方的诊疗活动，遵守医嘱，按时就诊。

4.9应按照本合同约定及时、足额支付诊疗费用。

4.10乙方为未成年人的，应由其监护人陪同就诊并履行本合同项下义务。

第五条术后维护及风险提示

5.1种植牙服务：甲方提供种植牙术后_____个月内的免费常规复查（含拍片检查）。乙方需严格遵守口腔卫生维护指南，并定期（建议每6-12个月）进行专业维护。种植牙成功率受个体差异、骨质条件、口腔卫生维护状况等因素影响，存在失败可能。

5.2正畸服务：甲方提供矫治器拆除后_____个月内的保持器佩戴指导及常规复查。正畸效果受生长发育、合作程度（如佩戴时间、复诊情况）影响，治疗结束后需按医嘱长期佩戴保持器以防复发。

5.3补牙服务：充填物的使用寿命受材料性能、牙体条件、咬合习惯、口腔卫生等因素影响。甲方提供充填后_____个月内的免费复查（非材料质量问题导致的脱落、破损需按标准重新收费）。

第六条违约责任

6.1若甲方因违反诊疗规范等过错直接导致乙方人身损害，应依据相关法律法规承担相应责任。

6.2若乙方未按约定支付费用，每逾期一日，应按应付未付金额的千分之___向甲方支付违约金。逾期超