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2025年项痹(颈椎病)气滞血瘀痹病程记录

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病程概述

2.病因分析

3.中医辨证

4.治疗原则

5.治疗过程

6.疗效评价

7.康复指导

8.随访记录

01

病程概述

病史采集

发病时间

患者于2023年10月15日首次出现颈部疼痛，伴随活动受限，疼痛程度为轻度至中度，疼痛发作频率约为每周2-3次。

疼痛性质

患者描述颈部疼痛为刺痛或胀痛，疼痛部位主要集中在颈肩部，有时向肩背部放射，疼痛持续时间为每次约30分钟至1小时。

诱发因素

患者在发病前一个月内有长时间低头工作、使用手机等不良生活习惯，且近期有感冒病史，疑似病毒感染可能为诱发颈椎病的原因之一。

体格检查

颈椎活动

颈椎前屈、后伸、左右旋转及侧弯活动度分别约为45°、30°、40°和20°，与同龄人相比存在一定程度的受限。颈椎棘突无压痛，活动时无异常弹响。

神经学检查

肌力检查显示颈肩部肌肉肌力5级，感觉检查未发现明显异常。颈神经根牵拉试验（Spurling征）阳性，加强颈椎屈曲时疼痛加剧。

压痛点检查

在颈椎棘突旁、肩胛提肌附着点等部位存在明显压痛点，按压时疼痛明显，疼痛评分约为4-5分（0-10分评分法）。

辅助检查结果

X光片

颈椎X光片显示颈椎生理曲度变直，颈椎间盘退行性改变，椎间隙变窄，颈椎椎体边缘骨质增生，颈椎C5-6、C6-7间隙狭窄。

MRI检查

MRI检查结果显示颈椎间盘突出，椎间盘信号异常，颈椎管狭窄，脊髓受压，颈神经根受压，椎间孔狭窄。

血液检查

血液常规检查显示白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）为20mm/h，抗O抗体、类风湿因子等自身抗体均阴性，排除风湿性疾病。

02

病因分析

生活习惯分析

长时间工作

患者日常工作需长时间保持同一姿势，平均每日工作时长超过8小时，电脑操作占去一半以上时间，导致颈椎持续受力。

不良坐姿

患者习惯于低矮的椅子上工作，坐姿不端正，头部前倾，颈椎生理弯曲长期处于非正常状态，加剧了颈椎负担。

缺乏锻炼

患者缺乏有效的颈椎锻炼，日常运动量不足，导致颈椎及肩部肌肉力量薄弱，容易引发颈椎病。

职业因素

电脑操作

患者从事IT行业，每日面对电脑时间长达10小时以上，频繁的键盘敲击和屏幕注视导致颈椎长期处于紧张状态，易引发颈椎劳损。

重体力劳动

患者工作性质要求搬运重物，平均每周搬运重物3-5次，每次重量约20-30公斤，频繁的颈部扭转和压力积累增加了颈椎病的风险。

工作环境

患者工作环境通风不良，空调温度过低，长时间处于干燥和寒冷的环境中，可能导致颈部肌肉紧张，血液循环不畅，进而影响颈椎健康。

其他相关因素

年龄因素

患者年龄45岁，处于颈椎病的高发年龄段。随着年龄增长，颈椎间盘退变，骨密度降低，使颈椎结构稳定性下降，易受外力影响。

遗传因素

患者家族中有多位成员患有颈椎病，提示遗传因素可能对颈椎病的发病具有一定影响，遗传易感性可能导致颈椎结构异常。

精神心理

患者长期处于高压力工作环境中，精神紧张，心理压力大，导致肌肉紧张和血管收缩，进而影响颈椎血液循环和营养供应，可能诱发颈椎病。

03

中医辨证

证候表现

颈部疼痛

患者颈部疼痛明显，尤其在活动后加剧，如长时间工作后或夜间休息时，疼痛程度可达6-7分（0-10分评分法）。

活动受限

患者颈椎活动受限，前屈、后伸、旋转等活动幅度较常人减少约30%，影响日常生活和工作效率。

放射痛

疼痛可向肩部、上臂甚至手指放射，尤其在夜间或天气变化时，放射痛更为明显，影响睡眠质量。

舌象脉象

舌象

患者舌质暗红，苔薄白腻，舌尖略紫，提示体内存在气滞血瘀现象，可能影响了颈椎的正常气血流通。

脉象

患者脉象弦滑，脉率约为每分钟75次，提示患者体内气血运行不畅，存在气滞血瘀的病理状态。

舌下静脉

舌下静脉迂曲，色泽暗红，提示血液瘀滞，血液循环不畅，与颈椎病气滞血瘀的中医诊断相符。

辨证结果

中医诊断

根据患者病史、症状、舌象、脉象等综合分析，诊断为项痹（颈椎病）气滞血瘀证。

证候特点

患者颈部疼痛，活动受限，舌质暗红，脉象弦滑，提示气滞血瘀，脉络不通，不通则痛。

病因病机

病因主要为情志不畅，饮食不节，劳逸失度等，导致气机郁滞，血行不畅，瘀阻经络，发为项痹。

04

治疗原则

治疗方法

药物治疗

采用活血化瘀、行气止痛的药物，如血府逐瘀汤加减，每日一剂，煎服两次，以改善局部血液循环，缓解疼痛。

针灸治疗

采用针灸疗法，以颈椎局部穴位为主，如风池、天柱、曲池等，每周进行3次，每次30分钟，以疏通经络，调和气血。

物理治疗

采用超声波、红外线等物理治疗方法，每周进行2次，每次20分钟，以促进血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛。

药物选用

活血化瘀药

选用丹参、川芎、桃仁等活血化瘀药物，每日用量分别为丹参15g、川芎10g、桃仁12g，以促进血液