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博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书
（word模板——可以编辑）
甲方：
乙方：
签订日期：
第页，共页
111
臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥
董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书
【说明】
为促进挂牌公司建立良好的公司管理机制和有效的内控制度，催促公
司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规则，
树立诚信意识、规范意识和法律意识，股分公司董事、监事和高级管理人
员应在本公司股票在全国中小企业股分转让系统挂牌前签署一式叁份《董
事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》，其中本人留存壹份，送公司董事
会存档壹份，向全国中小企业股分转让系统有限责任公司报备壹份。
董事、监事和高级管理人员签署《董事(监事、高级管理人员)声明及
承诺书》时，应当由律师见证，并由律师解释该文件的内容，董事、监事
和高级管理人员在充分理解后签字。
《董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书》的主要格式和内容如下：
董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书
第一部份声明
一、基本情况
1.挂牌公司全称：
2.挂牌公司股票简称：股票代码：
3.本人姓名：
4.别名：
5.曾经用名：
6.国籍：
第页，共页
211
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
7.拥有哪些国家或者地区的长期居留权(如合用)：
8.专业资格(如合用)：
9.身份证号码：
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公
司董事、监事或者高级管理人员
是□否□
如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职
是□否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公
司任职的情况。
四、是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未偿还经法院判决、
裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到仍然有效
的法院判决、裁定所限制
是□否□
如是，请详细说明。
五、是否曾经担任因经营不善破产清算、关停并转或者曾经有类似情况的公
司、企业的董事、监事或者高级管理人员
是□否□
如是，请详细说明。
六、是否曾经担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的
法定代表人
第页，共页
311
古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼
是□否□
如是，请详细说明。
七、是否曾经因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、控制证券、
期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受
到刑事处罚
是□否□
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