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2025年医院感染病例的上报制度(推荐)

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，特制定本2025年医院感染病例上报制度。

上报目的

及时发现医院感染病例，采取有效的防控措施，防止医院感染的暴发流行，保障患者和医务人员的健康安全；准确掌握医院感染的发生情况，为医院感染的监测、控制和管理提供科学依据；履行法定报告义务，接受卫生健康行政部门的监督管理。

上报范围

本制度适用于医院内所有住院患者、门诊患者、医务人员及其他在医院内活动的人员发生的医院感染病例。医院感染的诊断按照《医院感染诊断标准（试行）》执行。

上报流程

临床科室

1.发现与初步判断：临床医护人员在日常诊疗护理过程中，应密切观察患者的病情变化，一旦发现患者出现可能符合医院感染诊断标准的症状和体征，如发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等，应及时进行初步判断。

2.进一步诊断：对于初步判断可能为医院感染的病例，主管医生应详细询问病史、进行体格检查，并根据病情及时安排相关的实验室检查和影像学检查，如血常规、血培养、痰培养、尿培养、胸部X线或CT等，以明确诊断。

3.病例确诊为医院感染病例后，主管医生应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，内容包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等）、感染信息（感染日期、感染部位、感染诊断、病原体名称等）、治疗情况等，并通过医院感染监测系统进行网络直报。同时，将《医院感染病例报告卡》送交本科室医院感染管理小组。

4.科室讨论与分析：科室医院感染管理小组收到报告卡后，应及时组织全科医护人员进行讨论和分析，查找可能的感染原因和危险因素，制定针对性的防控措施，并记录在科室医院感染管理工作记录中。

5.特殊情况对于发生以下特殊情况的医院感染病例，科室应立即电话报告医院感染管理科：

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

特殊病原体感染：如传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、艾滋病等法定传染病以及多重耐药菌感染等。

新发病原体感染：指在医院内首次发现的病原体感染病例。

医院感染管理科

1.审核与调查：医院感染管理科收到临床科室的网络直报信息和电话报告后，应在2小时内对报告内容进行审核，并在24小时内到科室进行现场调查。调查内容包括患者的临床症状、体征、实验室检查结果、治疗经过、感染相关危险因素等，同时查看病历资料、护理记录、消毒隔离措施落实情况等。

2.确认与反馈：根据调查结果，医院感染管理科对医院感染病例进行最终确认。对于诊断不明确的病例，组织相关专家进行会诊，明确诊断。确认后及时将结果反馈给临床科室，并指导科室进一步落实防控措施。

3.统计与分析：医院感染管理科负责对全院医院感染病例进行统计和分析，每周对新增病例进行汇总，每月对医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等进行统计分析，撰写医院感染监测月报，报医院感染管理委员会和相关职能部门。

4.特殊情况处理：对于医院感染暴发、疑似医院感染暴发、特殊病原体感染和新发病原体感染等特殊情况，医院感染管理科应立即启动应急预案，组织相关人员进行调查处理。同时，按照规定的时限和程序向卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告。

其他部门

1.检验科：负责对临床送检的标本进行及时、准确的检验，并在检验结果出来后2小时内将阳性结果反馈给临床科室和医院感染管理科。对于发现的特殊病原体和多重耐药菌，应及时进行鉴定和药敏试验，并按照规定进行报告。

2.药剂科：负责为临床提供合理使用抗菌药物的指导和咨询服务，定期统计和分析全院抗菌药物的使用情况，协助医院感染管理科开展抗菌药物临床应用监测和耐药菌防控工作。

3.后勤保障部门：负责医院的环境卫生、消毒供应、污水处理等工作，确保医院的环境清洁卫生和医疗用品的安全有效。当发生医院感染暴发等紧急情况时，应按照医院的统一安排，做好相关的后勤保障工作。

上报要求

及时性

临床科室和相关部门应严格按照规定的时间要求进行医院感染病例的报告，不得拖延、瞒报、漏报。对于特殊情况的报告，应立即电话报告，并在规定的时间内补报书面材料。

准确性

报告内容应真实、准确、完整，不得虚报、错报。临床医生在填写《医院感染病例报告卡》时，应认真核对各项信息，确保信息的准确性。实验室检查结果应及时、准确地反馈给临床科室和医院感染管理科。

规范性

报告应按照规定