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胃管脱出事故案例分析报告

一、引言

胃管置入是临床常见的基础护理操作，广泛应用于胃肠减压、鼻饲营养、给药及诊断等。胃管的妥善固定与有效管理直接关系到治疗效果及患者安全。然而，胃管脱出仍是临床护理工作中时有发生的不良事件，不仅可能中断治疗、延误病情，严重者甚至可因误吸、窒息等引发严重并发症，危及患者生命。本报告旨在通过对一例典型胃管脱出事故案例的深入剖析，查找根本原因，提出针对性的预防及改进措施，以期为临床护理实践提供借鉴，最大限度降低此类事件的发生率，保障患者安全。

二、案例概述

患者，老年男性，因“脑血管意外后遗症”长期卧床，伴有吞咽功能障碍，需经鼻胃管行肠内营养支持及给药。入院后第三日，由白班护士遵医嘱在无菌操作下置入鼻胃管，确认在位后妥善固定于鼻部及面颊部，并给予肠内营养输注。当日夜间，责任护士在巡视时发现患者枕边有胃管脱出，胃管末端已无胃液引出。立即通知医生，并检查患者生命体征，患者神志清，生命体征平稳，无呛咳、呼吸困难等即刻不适主诉。随后，医生评估后决定次日重新置管，并密切观察患者有无腹胀、恶心呕吐及误吸征象。

三、原因分析

针对此次胃管脱出事件，我们通过查阅护理记录、与当班护士访谈、现场模拟等方式进行了回溯性分析，认为主要原因如下：

（一）患者因素

1.意识与配合度：患者虽神志清楚，但因脑血管意外后认知功能存在一定障碍，对鼻饲管的耐受性差，主观上存在不适感，易产生自行拔管的冲动。夜间患者处于朦胧状态时，自控能力下降，可能在无意识或模糊意识状态下将胃管拔出。

2.活动度增加：患者夜间睡眠姿势改变频繁，或因不适自行翻身、躁动，导致头颈部活动幅度过大，牵扯胃管，可能导致固定胶布松动、脱落，进而引发胃管脱出。

（二）医护操作与管理因素

1.固定方法欠妥或维护不当：

*固定材料选择：本次固定使用的是普通医用胶布，可能因患者皮肤油脂分泌、出汗或面部表情活动导致粘性下降。

*固定部位与手法：虽然进行了鼻部及面颊部双重固定，但可能存在胶布粘贴面积不足、张力不当或未进行交叉固定等情况，导致固定强度不够。

*固定维护：未及时检查并更换松动、污染的胶布。夜班护士可能因工作繁忙或对该患者的关注度不足，未能在巡视时仔细检查胃管固定情况。

2.巡视与观察不到位：夜班期间，护理人力相对薄弱，巡视间隔时间可能较长，或巡视时仅关注生命体征及引流液量，未将胃管固定情况及患者情绪状态作为重点观察内容，未能及时发现胃管固定的隐患或患者的躁动先兆。

3.健康宣教与沟通不足：虽然在置管前进行了告知，但针对该患者认知功能障碍的特点，健康宣教的方式可能过于单一，未能反复强化，患者及家属对胃管重要性及自行拔管风险的认知不足，未能有效起到监督和提醒作用。

4.风险评估不及时：对于存在拔管风险的患者，未能动态评估其躁动程度及拔管风险等级，未及时采取如使用约束带（在评估并知情同意前提下）或增加陪伴等额外的预防措施。

（三）环境与沟通因素

夜间病房环境相对安静，患者可能因孤独、不适等产生焦虑情绪，增加其不配合度。同时，医护交接班时，对于高风险患者的胃管护理要点可能未能进行充分、细致的交接，导致信息传递不畅。

四、预防及改进措施

为有效预防胃管脱出事件的再次发生，保障患者安全，特提出以下预防及改进措施：

（一）优化胃管固定方法与材料

1.选择合适的固定材料：对于躁动、皮肤油脂多或易出汗的患者，可选用粘性更强、透气性更好的固定贴（如聚氨酯泡沫敷贴），或采用专用鼻胃管固定贴。必要时，可联合使用两种不同类型的固定方法，增强固定效果。

2.规范固定操作：严格执行双重固定法（鼻部+面颊部或耳廓），确保胶布粘贴牢固，面积足够，必要时可进行交叉固定或“工”字形固定。固定时注意避免压迫鼻腔黏膜或耳廓皮肤，防止压力性损伤。

3.加强固定维护：每班必须检查胃管固定情况，如有松动、污染、潮湿应立即更换。每日更换固定胶布，更换时注意保护皮肤，避免压力性损伤。

（二）强化巡视与动态评估

1.增加高风险患者巡视频次：对意识不清、躁动、有拔管史或认知功能障碍的患者，应列为高风险人群，适当缩短巡视间隔时间，重点检查胃管固定是否牢固、有无牵拉。

2.全面细致观察：巡视时不仅要观察胃管在位、引流情况，还应关注患者的情绪状态、面部表情、肢体活动，及时发现患者因不适或意图拔管而产生的躁动、抓挠动作等先兆。

3.动态风险评估：定期（如每班）对患者的拔管风险进行评估，根据评估结果调整护理措施，如对于高风险患者，可在征得家属同意并签署知情同意书后，短期使用约束带保护，并加强监护。

（三）加强健康宣教与心理护理

1.个性化宣教：针对患者认知功能特点，采用通俗易懂的语言、图文并茂或示范等方式，反复向患者及家属解释留置胃管的目